Rehabilitering af rehabilitering efter slagtilfælde til at reducere vaskulære begivenheder (PRESERVE)

Mens slagtilfælde forbliver verdens anden førende dødsårsag og reduceret livskvalitet hos voksne, er dødelighed og handicap faldet gennem årene med fremskridt inden for akut pleje og forbedringer i risikostratificering (1). Iskæmisk slagtilfælde er det mest almindelige slagtilfælde undertype, forårsaget af en blokering af blodgennemstrømning i en arterie i hjernen. Revaskulariseringsinterventioner, der sigter mod at gendanne blodgennemstrømningen, inkluderer intravenøs thrombolyse og endovaskulær trombektomi og har bevis for at reducere sandsynligheden for langvarig handicap, når de udføres hurtigt hos patienter, der præsenterer tidligt og uden kontraindikationer (2-4). Traditionelt måles funktionel uafhængighed 90 dage efter slagtilfælde ved hjælp af den modificerede Rankin -skala (MRS) (5), hvor en score på 0 til 2 indikerer begrænset forringelse.

Tidlig tværfaglig pleje er vigtig for at reducere fysisk og kognitiv svækkelse efter slagtilfælde og for at forbedre chancerne for funktionel uafhængighed på lang sigt. Immobilisering i langvarige perioder kan resultere i sekundære komplikationer, der yderligere negativt påvirker bedring, herunder lungebetændelse, dyb venøs trombose, delirium, reduceret muskelmasse og ledkontrakturer (6). Disse sekundære komplikationer begrænser ikke kun bedring, men øger risikoen for dødelighed efter slagtilfælde. Fysisk rehabilitering efter slagtilfælde inkluderer siddende, stående, understøttet ambulation og gentagen kropsstyrkeuddannelse med registrerede fysioterapeuter og ergoterapeuter. Tidlig mobilisering efter slagtilfælde er blevet defineret som startende fysisk rehabilitering mellem 24 til 48 timer efter begyndelsen af ​​slagtilfælde, mens nogle har foreslået, at meget tidligt (7) mobilisering, der forekommer inden for 12 timer efter slagtilfælde, har fordel.

Bevis for tidlig eller meget tidlig mobilisering antyder, at proteiner, der er forbundet med endogen neural reparation og vækstfremmende faktorer, ændres inden for de første uger efter iskæmisk slagtilfælde (8-10). Som et resultat kan opreguleringen i disse processer give større neuroplasticitet for den sårede hjerne til større at øge dens lydhørhed over for rehabilitering (11-13) og derefter forbedre resultaterne for overlevende af slagtilfælde. Dyrestudier har imidlertid også observeret, at startøvelse 6 timer efter infarkt hæver pro-inflammatoriske cytokiner og pro-apoptotiske proteiner, der fører til forværret hjerneskade (14-15). Den bedste timing for mobilisering forbliver uklar, når man overvejer individuelle slagtilfældefaktorer, såsom vedvarende kar -okklusion (PVO), størrelse af den iskæmiske kerne eller tilstedeværelse af intrakraniel blødning, hvor aktiv terapi kan forårsage skade ved at øge iskæmisk depolarisering og reducere cerebral blodgennemstrømning.

Klinisk er beviset for tidspunktet for mobilisering yderligere kontroversielle. Undersøgelser har vist både fordel (7,11,16-17) og ingen forskel (18-22) i niveauet for funktionel uafhængighed efter tidlig mobilisering mellem 24 til 48 timer efter akut slagtilfælde sammenlignet med personer, der modtog aktiv terapi, der startede 72 til 96 timer efter slagtilfælde. For nylig fandt Avert-forsøget et fald i oddsen for gode resultater (MRS score 0-2) efter 3 måneder, når de mobiliserede overlevende inden for 24 timer efter akut iskæmisk slagtilfælde (21). Disse fund forklares sandsynligvis ved deres heterogene prøve inklusive patienter med PVO af stort eller mellemlang kaliber. På trods af fremskridt inden for slagtilfælde og forebyggelse, bestemmer det optimale tidspunkt at starte fysisk aktivitet efter slagtilfælde for at afbalancere risikoen for stigende vækst i slagtilfælde kontra at give overlevende overlevende den bedste chance for større uafhængighed er ukendt.

Rehabilitering er afgørende for at reducere handicap efter slagtilfælde og forbedre funktionel uafhængighed (23). Den nøjagtige timing er imidlertid uklar, hvornår man skal indlede rehabilitering efter slagtilfælde. I nogle tilfælde kan starthabilitering straks og meget tidligt efter slagtilfælde (dvs. inden for 24 timer) resultere i vækst af det infarktede hjernevæv på grund af cerebral hypoperfusion, hvilket resulterer i dårligere kliniske resultater (21). I den nuværende undersøgelse sigter efterforskerne mod at bestemme den optimale tidspunkt for, hvornår de skal starte aktiv terapi efter iskæmisk slagtilfælde ved at sammenligne en model for forsinket mobilisering (aktiv terapi, der starter på eller efter dag 3 efter slagtilfælde) for at standardisere pleje (aktiv terapi startende på dag 2 efter slagtilfælde). Efterforskerne sigter mod at bestemme virkningerne af forsinket mobilisering på vækst i slagvolumen, sekundære hjerneskader inklusive hæmoragisk transformation og vævshypoperfusion og kliniske mål for uafhængighed.

Referencer

1. Donkor es. Slag i det 21. århundrede: et øjebliksbillede af byrden, epidemiologien og livskvaliteten. Stroke Res Treat. 27. november 2018; 2018: 3238165. doi: 10.1155/2018/ 3238165.
2. Boulanger J, Lindsay M, Gitz G, et al; Canadian Stroke Best Practice Anbefalinger til akut slagtilfælde: Prehospital, akuttafdeling og akut pleje af slagtilfælde, opdatering 2018. International Journal of Stroke. 2018; 13 (9): 949-984.
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al; Retningslinjer for den tidlige håndtering af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde: 2019 -opdatering til 2018 -retningslinjerne for den tidlige håndtering af akut iskæmisk slagtilfælde: En retningslinje for sundhedsfagfolk fra American Heart Association/American Stroke Association. Slag. 2019; 50 (12): E344-E418.
4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke RT-PA Stroke Study Group. Vævsplasminogenaktivator til akut iskæmisk slagtilfælde. New England Journal of Medicine. 1995; 333 (24): 1581-1588.
5. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, mindre kr. Funktionelle resultatmål i moderne slagforsøg. Int J Stroke. 2009; 4: 200-206.
6. Bamford J, Dennis M, Sandercock P, Burn J, Warlow C. Frekvensen, årsagerne og tidspunktet for død inden for 30 dage efter et første slagtilfælde: Oxfordshire Community Stroke Project. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990; 53 (10): 824-829.
7. Yanase L, Clark D, Baraban E, Stuchiner T. En retrospektiv analyse af iskæmiske slagtilfældepatienter understøtter, at meget tidlig mobilisering inden for 24 timer efter intravenøs alteplase er sikker og muligvis fordelagtig. J Neurosci Nurs. 2023 1. december; 55 (6): 188-193.
8. Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE. Neokortisk neural spiring, synaptogenese og adfærdsgenvinding efter neokortisk infarkt hos rotter. Slag. 1995; 26: 2135-2144.
9. Kawamata T, Alexis NE, Dietrich WD, Finklestein sp. Intracisternal grundlæggende fibroblastvækstfaktor forbedrer adfærdsgenvinding efter fokal cerebral infarkt hos rotten. J cereb blodstrømmetab. 1996; 16: 542-547.
10. Dahlqvist P, Zhao L, Johansson IM, Mattsson B, Johansson BB. Miljøberigelse ændrer nervevækstfaktorinduceret gen A- og glukokortikoidreceptor-messenger RNA-ekspression efter midterste cerebral arterie okklusion hos rotter. Neurovidenskab. 1999; 93: 527-535.
11. Biernaskie J, Chernenko G, Corbett D. Effektivitet af rehabiliterende oplevelse falder med tiden efter fokal iskæmisk hjerneskade. J Neurosci. 2004 4. februar; 24 (5): 1245-54.
12. Dimyan Ma, Cohen LG. Neuroplasticitet i sammenhæng med motorisk rehabilitering efter slagtilfælde. Nat Rev Neurol. 2011; 7 (2): 76-85.
13. Johansson BB. Brainplasticitet og rehabilitering af slagtilfælde. Willis -foredraget. Slag. 2000; 31 (1): 223-230.
14. Li F, Pendy JT JR, Ding JN, Peng C, Li X, Shen J, Wang S, Geng X. Øvelsesrehabilitering umiddelbart efter iskæmisk slagtilfælde forværrer inflammatorisk skade. Neurol Res. 2017; 39 (6): 530-537.
15. Shen J, Huber M, Zhao EY, Peng C, Li F, Li X, Geng X, Ding Y. Tidlig rehabilitering forværrer hjerneskade efter slagtilfælde via forbedret aktivering af nikotinamidadenin -dinucleotid -phosphatoxidase (NOX). Hjerner res. 2016; 1648: 266-276.
16. Wang F, Zhang S, Zhou F, Zhao M, Zhao H. Tidlig fysisk rehabiliteringsterapi mellem 24 og 48 timer efter akut iskæmisk slagtilfælde: et randomiseret kontrolleret forsøg. Uabil rehabilitering. 2022; 44 (15): 3967-3972.
17. Langhorne P, Stott D, Knight A, Bernhardt J, Barer D, Watkins C. Meget tidlig rehabilitering eller intensiv telemetri efter slagtilfælde: en pilot randomiseret prøve. Cerebrovasc Dis. 2010; 29 (4): 352-360.
18. Anjos JM, Neto MG, de Araújo Tapparelli Y, Tse G, Biondi-Zoccai G, de Souza Lima Bitar Y, Rever L, Duraes AR. Effektivitet og sikkerhed ved meget tidlig mobilisering efter thrombolyse i akut iskæmisk slagtilfælde: et randomiseret klinisk forsøg. J Neurol. 2023 Feb; 270 (2): 843-850.
19. Sundseth A, ThomMessen B, Ronening Om. Tidlig mobilisering efter akut slagtilfælde. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014; 23 (3): 496-499.
20. Sundseth A, ThomMessen B, Ronening Om. Resultat efter mobilisering inden for 24 timer efter akut slagtilfælde: et randomiseret kontrolleret forsøg. Slag. 2012; 43 (9): 2389-2394.
21. Avert Trial Collaboration Group. Effektivitet og sikkerhed ved meget tidlig mobilisering inden for 24 timer efter slagtilfælde (Avert): et randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet. 2015 4. juli; 386 (9988): 46-55.
22. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. En meget tidlig rehabiliteringsforsøg for slagtilfælde (afværger): Fase II Sikkerhed og gennemførlighed. Slag. 2008; 39: 390-396.
23. Veerbeek JM, Van Wegen E, Van Peppen R, Van Der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. Hvad er beviset for fysioterapi poststroke? En systematisk gennemgang og metaanalyse. Plos en. 2014; 9 (2): E87987.