REVALIDATIE NA EEN CVA Start de evaluatie voor het verminderen van vasculaire voorvallen (PRESERVE)

Hoewel beroerte de tweede belangrijkste doodsoorzaak ter wereld is en de kwaliteit van leven bij volwassenen vermindert, zijn de sterfte en invaliditeit in de loop der jaren afgenomen dankzij de vooruitgang in de acute zorg en verbeteringen in de risicostratificatie (1). Ischemische beroerte is het meest voorkomende subtype van een beroerte en wordt veroorzaakt door een verstopping van de bloedstroom in een slagader in de hersenen. Revascularisatie-interventies gericht op het herstellen van de bloedstroom omvatten intraveneuze trombolyse en endovasculaire trombectomie en er zijn aanwijzingen dat ze de kans op langdurige invaliditeit verminderen wanneer ze snel worden uitgevoerd bij patiënten die zich vroeg melden en zonder contra-indicaties (2-4). Traditioneel wordt de functionele onafhankelijkheid 90 dagen na een beroerte gemeten met behulp van de aangepaste Rankin-schaal (mRS) (5), waarbij een score van 0 tot 2 een beperkte beperking aangeeft.

Vroegtijdige multidisciplinaire zorg is essentieel voor het verminderen van fysieke en cognitieve beperkingen na een beroerte, en voor het verbeteren van de kansen op functionele onafhankelijkheid op de lange termijn. Immobilisatie gedurende langere tijd kan resulteren in secundaire complicaties die het herstel verder negatief beïnvloeden, waaronder longontsteking, diepe veneuze trombose, delirium, verminderde spiermassa en gewrichtscontracturen (6). Deze secundaire complicaties beperken niet alleen het herstel, maar verhogen ook het risico op sterfte na een beroerte. Fysieke revalidatie na een beroerte omvat zitten, staan, ondersteund lopen en herhaalde lichaamskrachttraining met geregistreerde fysiotherapeuten en ergotherapeuten. Vroege mobilisatie na een beroerte wordt gedefinieerd als het starten van fysieke revalidatie tussen 24 en 48 uur na het begin van de beroerte, terwijl sommigen hebben voorgesteld dat zeer vroege (7) mobilisatie binnen 12 uur na het begin van de beroerte voordelen heeft.

Bewijs voor vroege of zeer vroege mobilisatie suggereert dat eiwitten die geassocieerd zijn met endogeen neuraal herstel en groeibevorderende factoren binnen de eerste paar weken na een ischemische beroerte veranderen (8-10). Als gevolg hiervan kan de opregulering van deze processen zorgen voor een grotere neuroplasticiteit voor de gewonde hersenen, waardoor de respons op revalidatie groter wordt (11-13) en vervolgens de uitkomsten voor overlevenden van een beroerte verbeteren. Uit dierstudies is echter ook gebleken dat het starten van lichaamsbeweging 6 uur na het infarct pro-inflammatoire cytokines en pro-apoptotische eiwitten verhoogt, wat leidt tot verergerd hersenletsel (14-15). De beste timing voor mobilisatie blijft onduidelijk wanneer rekening wordt gehouden met individuele factoren van een beroerte, zoals aanhoudende vaatocclusie (PVO), de grootte van de ischemische kern of de aanwezigheid van een intracraniale bloeding, waarbij actieve therapie schade kan veroorzaken door de ischemische depolarisatie te vergroten en de cerebrale bloedstroom te verminderen.

Klinisch gezien is het bewijsmateriaal met betrekking tot het tijdstip van mobilisatie bovendien controversieel. Studies hebben zowel voordeel (7,11,16-17) als geen verschil (18-22) aangetoond in het niveau van functionele onafhankelijkheid na vroege mobilisatie tussen 24 tot 48 uur na een acute beroerte, vergeleken met personen die actieve therapie kregen vanaf 72 tot 96 uur na het begin van de beroerte. Meer recentelijk werd in het AVERT-onderzoek een afname gevonden van de kans op goede resultaten (mRS-score 0-2) na 3 maanden bij het mobiliseren van overlevenden binnen 24 uur na een acute ischemische beroerte (21). Deze bevindingen worden waarschijnlijk verklaard door hun heterogene steekproef, waaronder patiënten met PVO van groot of middelmatig kaliber. Ondanks de vooruitgang op het gebied van de zorg en preventie van een beroerte, is het onbekend hoe het optimale tijdstip kan worden bepaald om na een beroerte met lichamelijke activiteit te beginnen, om zo de risico's van een toenemende groei van een beroerte in evenwicht te brengen en overlevenden van een beroerte de beste kans te geven op een grotere onafhankelijkheid.

Rehabilitatie is cruciaal voor het verminderen van invaliditeit na een beroerte en het verbeteren van de functionele onafhankelijkheid (23). Het exacte tijdstip waarop met revalidatie na een beroerte moet worden begonnen, is echter onduidelijk. In sommige gevallen kan het starten van de revalidatie onmiddellijk en zeer vroeg na een beroerte (d.w.z. binnen 24 uur) resulteren in groei van het door een infarct getroffen hersenweefsel als gevolg van cerebrale hypoperfusie, wat resulteert in slechtere klinische resultaten (21). In de huidige studie willen de onderzoekers het optimale tijdstip bepalen waarop actieve therapie na een ischemische beroerte moet worden gestart door een model van vertraagde mobilisatie (actieve therapie die op of na dag 3 na de beroerte begint) te vergelijken met het standaardiseren van de zorg (actieve therapie die begint op dag 2 na de beroerte). De onderzoekers willen de impact van vertraagde mobilisatie op de groei van het slagvolume, secundair hersenletsel, waaronder hemorragische transformatie en weefselhypoperfusie, en klinische metingen van onafhankelijkheid bepalen.

Referenties

1. Donkor ES. Beroerte in de 21e eeuw: een momentopname van de last, epidemiologie en kwaliteit van leven. Beroerte Res Treat. 27 november 2018; 2018: 3238165. doi:10.1155/2018/ 3238165.
2. Boulanger J, Lindsay M, Gubitz G, et al; Canadese aanbevelingen voor beste praktijken bij een beroerte voor de behandeling van acute beroertes: preklinische zorg, afdeling spoedeisende hulp en acute intramurale zorg, update 2018. Internationaal tijdschrift voor beroerte. 2018;13(9):949-984.
3. Bevoegdheden WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al; Richtlijnen voor de vroege behandeling van patiënten met een acute ischemische beroerte: update uit 2019 van de richtlijnen uit 2018 voor de vroege behandeling van een acute ischemische beroerte: een richtlijn voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg van de American Heart Association/American Stroke Association. Hartinfarct. 2019;50(12):e344-e418.
4. Nationaal Instituut voor Neurologische Aandoeningen en Beroerte rt-PA Stroke Study Group. Weefselplasminogeenactivator voor acute ischemische beroerte. New England Journal of Medicine. 1995;333(24):1581-1588.
5. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, minder KR. Functionele uitkomstmaten in hedendaagse onderzoeken naar beroertes. Int J-beroerte. 2009;4:200-206.
6. Bamford J, Dennis M, Sandercock P, Burn J, Warlow C. De frequentie, oorzaken en timing van overlijden binnen 30 dagen na een eerste beroerte: het Oxfordshire community stroke-project. J Neurol Neurochirurgische psychiatrie. 1990;53(10):824-829.
7. Yanase L, Clark D, Baraban E, Stuchiner T. Een retrospectieve analyse van patiënten met een ischemische beroerte ondersteunt dat zeer vroege mobilisatie binnen 24 uur na intraveneuze Alteplase veilig en mogelijk gunstig is. J Neurosci-verpleegkundigen. 1 december 2023; 55(6):188-193.
8. Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE. Neocorticale neurale kieming, synaptogenese en gedragsherstel na neocorticaal infarct bij ratten. Hartinfarct. 1995;26:2135-2144.
9. Kawamata T, Alexis NE, Dietrich WD, Finklestein SP. Intracisternale basische fibroblastgroeifactor verbetert het gedragsherstel na een focaal herseninfarct bij de rat. J Cereb Bloedstroom Metab. 1996;16:542-547.
10. Dahlqvist P, Zhao L, Johansson IM, Mattsson B, Johansson BB. Omgevingsverrijking verandert door zenuwgroeifactor geïnduceerde gen A en glucocorticoïdreceptor-messenger-RNA-expressie na occlusie van de middelste hersenslagader bij ratten. Neurowetenschappen. 1999;93:527-535.
11. Biernaskie J, Chernenko G, Corbett D. De werkzaamheid van revalidatie-ervaring neemt af met de tijd na focaal ischemisch hersenletsel. J Neurosci. 4 februari 2004; 24 (5): 1245-54.
12. Dimyan MA, Cohen LG. Neuroplasticiteit in de context van motorische revalidatie na een beroerte. Nat Rev. Neurol. 2011;7(2):76-85.
13. Johansson BB. Hersenplasticiteit en revalidatie na een beroerte. De Willis-lezing. Hartinfarct. 2000;31(1):223-230.
14. Li F, Pendy JT Jr, Ding JN, Peng C, Li X, Shen J, Wang S, Geng X. Rehabilitatie van oefeningen onmiddellijk na een ischemische beroerte verergert ontstekingsletsel. Neurol-onderzoek. 2017;39(6):530-537.
15. Shen J, Huber M, Zhao EY, Peng C, Li F, Li X, Geng X, Ding Y. Vroege revalidatie verergert hersenschade na een beroerte via verbeterde activering van nicotinamide-adenine-dinucleotide-fosfaatoxidase (NOX). Hersenonderzoek. 2016;1648:266-276.
16. Wang F, Zhang S, Zhou F, Zhao M, Zhao H. Vroege fysieke revalidatietherapie tussen 24 en 48 uur na het begin van een acute ischemische beroerte: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Gehandicapte revalidatie. 2022;44(15):3967-3972.
17. Langhorne P, Stott D, Knight A, Bernhardt J, Barer D, Watkins C. Zeer vroege revalidatie of intensieve telemetrie na een beroerte: een gerandomiseerde pilotstudie. Cerebrovasculaire Dis. 2010;29(4):352-360.
18. Anjos JM, Neto MG, de Araújo Tapparelli Y, Tse G, Biondi-Zoccai G, de Souza Lima Bitar Y, Roever L, Duraes AR. Werkzaamheid en veiligheid van zeer vroege mobilisatie na trombolyse bij acute ischemische beroerte: een gerandomiseerde klinische studie. J Neurol. 2023 februari;270(2):843-850.
19. Sundseth A, Thommessen B, Ronning OM. Vroege mobilisatie na een acute beroerte. J Beroerte Cerebrovasc Dis. 2014;23(3):496-499.
20. Sundseth A, Thommessen B, Ronning OM. Resultaat na mobilisatie binnen 24 uur na een acute beroerte: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Hartinfarct. 2012;43(9):2389-2394.
21. AVERT Proefsamenwerkingsgroep. Werkzaamheid en veiligheid van zeer vroege mobilisatie binnen 24 uur na het begin van de beroerte (AVERT): een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Lancet. 4 juli 2015;386(9988):46-55.
22. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. Een Very Early Rehabilitation Trial for Stroke (AVERT): fase II-veiligheid en haalbaarheid. Hartinfarct. 2008;39:390-396.
23. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. Wat is het bewijs voor fysiotherapie na een beroerte? Een systematische review en meta-analyse. PLoS Eén. 2014;9(2):e87987.