Beginn der Rehabilitation nach einem Schlaganfall mit der Evaluierung zur Reduzierung vaskulärer Ereignisse (PRESERVE)

Während Schlaganfälle weltweit nach wie vor die zweithäufigste Todesursache und verminderte Lebensqualität bei Erwachsenen sind, sind Mortalität und Behinderung im Laufe der Jahre aufgrund von Fortschritten in der Akutversorgung und Verbesserungen bei der Risikostratifizierung zurückgegangen (1). Der ischämische Schlaganfall ist der häufigste Schlaganfall-Subtyp und wird durch eine Blockade des Blutflusses in einer Arterie im Gehirn verursacht. Revaskularisierungseingriffe zur Wiederherstellung des Blutflusses umfassen intravenöse Thrombolyse und endovaskuläre Thrombektomie und verringern nachweislich die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Behinderung, wenn sie bei Patienten, die sich frühzeitig und ohne Kontraindikationen vorstellen, schnell durchgeführt werden (2-4). Traditionell wird die funktionelle Unabhängigkeit 90 Tage nach dem Schlaganfall anhand der modifizierten Rankin-Skala (mRS) (5) gemessen, wobei ein Wert von 0 bis 2 eine begrenzte Beeinträchtigung anzeigt.

Eine frühzeitige multidisziplinäre Betreuung ist unerlässlich, um körperliche und kognitive Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall zu reduzieren und die Chancen auf funktionelle Unabhängigkeit langfristig zu verbessern. Eine Immobilisierung über einen längeren Zeitraum kann zu sekundären Komplikationen führen, die sich zusätzlich negativ auf die Genesung auswirken, darunter Lungenentzündung, tiefe Venenthrombose, Delirium, verminderte Muskelmasse und Gelenkkontrakturen (6). Diese sekundären Komplikationen schränken nicht nur die Genesung ein, sondern erhöhen auch das Sterberisiko nach einem Schlaganfall. Die körperliche Rehabilitation nach einem Schlaganfall umfasst Sitzen, Stehen, unterstütztes Gehen und wiederholtes Körperkrafttraining mit registrierten Physiotherapeuten und Ergotherapeuten. Eine frühe Mobilisierung nach einem Schlaganfall wurde als Beginn der körperlichen Rehabilitation zwischen 24 und 48 Stunden nach Schlaganfallbeginn definiert, während einige vorgeschlagen haben, dass eine sehr frühe (7) Mobilisierung, die innerhalb von 12 Stunden nach Schlaganfallbeginn erfolgt, von Vorteil ist.

Hinweise auf eine frühe oder sehr frühe Mobilisierung deuten darauf hin, dass Proteine, die mit der endogenen Nervenreparatur und wachstumsfördernden Faktoren verbunden sind, innerhalb der ersten Wochen nach einem ischämischen Schlaganfall verändert werden (8–10). Infolgedessen kann die Hochregulierung dieser Prozesse zu einer größeren Neuroplastizität des verletzten Gehirns führen, um seine Reaktionsfähigkeit auf die Rehabilitation zu verbessern (11-13) und anschließend die Ergebnisse für Schlaganfallüberlebende verbessern. Tierstudien haben jedoch auch beobachtet, dass der Beginn einer körperlichen Betätigung 6 Stunden nach dem Infarkt die Produktion entzündungsfördernder Zytokine und proapoptotischer Proteine ​​erhöht, was zu einer Verschlimmerung der Hirnschädigung führt (14-15). Der beste Zeitpunkt für die Mobilisierung bleibt unklar, wenn man einzelne Schlaganfallfaktoren wie einen anhaltenden Gefäßverschluss (PVO), die Größe des ischämischen Kerns oder das Vorliegen einer intrakraniellen Blutung berücksichtigt, bei der eine aktive Therapie Schäden verursachen kann, indem sie die ischämische Depolarisation erhöht und den zerebralen Blutfluss verringert.

Klinisch ist die Evidenz hinsichtlich des Zeitpunkts der Mobilisierung zusätzlich umstritten. Studien haben sowohl einen Nutzen (7,11,16-17) als auch keinen Unterschied (18-22) im Grad der funktionellen Unabhängigkeit nach früher Mobilisierung zwischen 24 und 48 Stunden nach dem akuten Schlaganfall im Vergleich zu Personen gezeigt, die 72 bis 96 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls eine aktive Therapie erhielten. Kürzlich wurde in der AVERT-Studie eine Verringerung der Chancen auf gute Ergebnisse (mRS-Score 0–2) nach 3 Monaten festgestellt, wenn Überlebende innerhalb von 24 Stunden nach einem akuten ischämischen Schlaganfall mobilisiert wurden (21). Diese Ergebnisse lassen sich wahrscheinlich durch die heterogene Stichprobe erklären, die Patienten mit PVO großen oder mittleren Kalibers umfasst. Trotz der Fortschritte in der Schlaganfallbehandlung und -prävention ist es nicht möglich, den optimalen Zeitpunkt für den Beginn körperlicher Aktivität nach einem Schlaganfall zu bestimmen, um das Risiko eines zunehmenden Schlaganfallwachstums abzuwägen und Schlaganfallüberlebenden die besten Chancen auf mehr Unabhängigkeit zu bieten.

Rehabilitation ist entscheidend für die Verringerung der Behinderung nach einem Schlaganfall und die Verbesserung der funktionellen Unabhängigkeit (23). Der genaue Zeitpunkt für den Beginn der Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist jedoch unklar. In einigen Fällen kann der Beginn der Rehabilitation unmittelbar und sehr früh nach einem Schlaganfall (d. h. innerhalb von 24 Stunden) aufgrund einer zerebralen Minderdurchblutung zu einem Wachstum des infarktierten Hirngewebes führen, was zu schlechteren klinischen Ergebnissen führt (21). In der vorliegenden Studie wollen die Forscher den optimalen Zeitpunkt für den Beginn der aktiven Therapie nach einem ischämischen Schlaganfall ermitteln, indem sie ein Modell der verzögerten Mobilisierung (aktive Therapie beginnt am oder nach dem 3. Tag nach dem Schlaganfall) mit der Standardisierung der Pflege (aktive Therapie beginnt am 2. Tag nach dem Schlaganfall) vergleichen. Ziel der Forscher ist es, die Auswirkungen einer verzögerten Mobilisierung auf das Schlagvolumenwachstum, sekundäre Hirnverletzungen einschließlich hämorrhagischer Transformation und Gewebehypoperfusion sowie klinische Maßnahmen zur Unabhängigkeit zu ermitteln.

Referenzen

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