Rehabilitering av rehabilitering efter stroke för att minska vaskulära händelser (PRESERVE)

Medan stroke förblir världens näst ledande dödsorsak och minskad livskvalitet hos vuxna, har dödlighet och funktionshinder minskat under åren med framsteg inom akut vård och förbättringar i riskstratifiering (1). Ischemisk stroke är den vanligaste strokeundertypen, orsakad av ett blockering av blodflöde i en artär i hjärnan. Revaskulariseringsinsatser som syftar till att återställa blodflödet inkluderar intravenös trombolys och endovaskulär trombektomi och har bevis för att minska sannolikheten för långvarig funktionshinder när de utförs snabbt hos patienter som presenterar tidigt och utan kontraindikationer (2-4). Traditionellt mäts funktionell oberoende 90 dagar efter stroke med hjälp av den modifierade Rankin -skalan (MRS) (5), där en poäng på 0 till 2 indikerar begränsad nedsättning.

Tidig tvärvetenskaplig vård är avgörande för att minska fysisk och kognitiv försämring efter stroke och för att förbättra chansen för funktionell oberoende på lång sikt. Immobilisering under längre tid kan resultera i sekundära komplikationer som ytterligare påverkar återhämtningen negativt, inklusive lunginflammation, djup venös trombos, delirium, minskad muskelmassa och ledkontrakturer (6). Dessa sekundära komplikationer begränsar inte bara återhämtning utan ökar risken för dödlighet efter stroke. Fysisk rehabilitering efter stroke inkluderar sittande, stående, stödd ambulation och repetitiv kroppsstyrkautbildning med registrerade fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Tidig mobilisering efter stroke har definierats som att fysisk rehabilitering startar mellan 24 till 48 timmar efter stroke början, medan vissa har föreslagit att mycket tidigt (7) mobilisering som inträffar inom 12 timmar efter stroke början har fördel.

Bevis för tidig eller mycket tidig mobilisering tyder på att proteiner associerade med endogena neurala reparationer och tillväxtfrämjande faktorer förändras inom de första veckorna efter ischemisk stroke (8-10). Som ett resultat kan uppregleringen i dessa processer ge större neuroplasticitet för den skadade hjärnan för att öka dess lyhördhet för rehabilitering (11-13) och därefter förbättra resultaten för strokeöverlevande. Djurstudier har emellertid också observerat att starta träning 6 timmar efter infarkt höjer pro-inflammatoriska cytokiner och pro-apoptotiska proteiner som leder till förvärrad hjärnskada (14-15). Den bästa tidpunkten för mobilisering förblir oklar när man överväger enskilda strokefaktorer såsom ihållande kärls ocklusion (PVO), storleken på den ischemiska kärnan eller närvaron av intrakraniell blödning, där aktiv terapi kan orsaka skada genom att öka ischemisk depolarisering och minska cerebralt blodflöde.

Kliniskt är bevisen för tidpunkten för mobilisering dessutom kontroversiella. Studier har visat båda fördelarna (7,11,16-17) och ingen skillnad (18-22) i nivån på funktionell oberoende efter tidig mobilisering mellan 24 till 48 timmar efter akut stroke jämfört med individer som fick aktiv terapi från 72 till 96 timmar efter stroke början. På senare tid fann AVERT-studien en minskning av oddsen för goda resultat (MRS-poäng 0-2) vid 3 månader när de mobiliserade överlevande inom 24 timmar efter akut ischemisk stroke (21). Dessa fynd förklaras sannolikt av deras heterogena prov inklusive patienter med PVO av stor eller medelkaliber. Trots framstegen inom strokevård och förebyggande är det att bestämma den optimala tiden för att starta fysisk aktivitet efter stroke för att balansera riskerna för att öka stroke -tillväxten jämfört med att ge strokeöverlevande den bästa chansen för större oberoende är okänd.

Rehabilitering är avgörande för att minska funktionshinder efter stroke och förbättra funktionell oberoende (23). Den exakta tidpunkten är emellertid på när man ska initiera rehabilitering efter stroke är oklart. I vissa fall kan starta rehabilitering omedelbart och mycket tidigt efter stroke (dvs inom 24 timmar) resultera i tillväxt av den infarktade hjärnvävnaden på grund av cerebral hypoperfusion, vilket resulterar i sämre kliniska resultat (21). I den aktuella studien syftar utredarna till att bestämma den optimala tidpunkten för när man ska starta aktiv terapi efter ischemisk stroke genom att jämföra en modell med försenad mobilisering (aktiv terapi som börjar på eller efter dag 3 efter stroke) för att standardisera vård (aktiv terapi från och med dag 2 efter stroke). Utredarna syftar till att bestämma effekterna av försenad mobilisering på tillväxt av stroke volym, sekundära hjärnskador inklusive hemorragisk transformation och vävnadshypoperfusion och kliniska mått på oberoende.

Referenser

1. Donkor Es. Slag på 2000 -talet: en ögonblicksbild av bördan, epidemiologin och livskvaliteten. Stroke res behandling. 27 november 2018; 2018: 3238165. doi: 10.1155/2018/ 3238165.
2. Boulanger J, Lindsay M, Gubitz G, et al; Canadian Stroke Best Practice Rekommendationer för akut strokehantering: Prehospital, akutmottagning och akut inpatient strokevård, Update 2018. International Journal of Stroke. 2018; 13 (9): 949-984.
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al; Riktlinjer för tidig hantering av patienter med akut ischemisk stroke: 2019 -uppdatering till 2018 -riktlinjerna för tidig hantering av akut ischemisk stroke: en riktlinje för sjukvårdspersonal från American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019; 50 (12): E344-E418.
4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke RT-PA Stroke Study Group. Vävnadsplasminogenaktivator för akut ischemisk stroke. New England Journal of Medicine. 1995; 333 (24): 1581-1588.
5. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, mindre kr. Funktionella resultatmått i samtida strokeförsök. Int J stroke. 2009; 4: 200-206.
6. Bamford J, Dennis M, Sandercock P, Burn J, Warlow C. Frekvensen, orsakerna och tidpunkten för döden inom 30 dagar efter ett första slag: Oxfordshire Community Stroke -projektet. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990; 53 (10): 824-829.
7. Yanase L, Clark D, Baraban E, Stuchiner T. En retrospektiv analys av ischemiska strokepatienter stöder att mycket tidig mobilisering inom 24 timmar efter intravenös alteplas är säker och eventuellt fördelaktig. J Neurosci Nurs. 2023 1 dec; 55 (6): 188-193.
8. Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE. Neokortikal neural spiring, synaptogenes och beteendeåtervinning efter neokortikal infarkt hos råttor. Stroke. 1995; 26: 2135-2144.
9. Kawamata T, Alexis NE, Dietrich WD, Finklestein SP. Intracisternal grundläggande fibroblasttillväxtfaktor förbättrar beteendemässig återhämtning efter fokal cerebral infarkt hos råtta. J Cereb Blood Flow Metab. 1996; 16: 542-547.
10. Dahlqvist P, Zhao L, Johansson IM, Mattsson B, Johansson BB. Miljöberikning förändrar nervtillväxtfaktorinducerad gen A och glukokortikoidreceptor messenger RNA-uttryck efter mitten av cerebral artär ocklusion hos råttor. Neurovetenskap. 1999; 93: 527-535.
11. Biernaskie J, Chernenko G, Corbett D. Effektiviteten av rehabiliterande erfarenheter minskar med tiden efter fokal ischemisk hjärnskada. J Neurosci. 2004 4 feb; 24 (5): 1245-54.
12. Dimyan MA, Cohen LG. Neuroplasticitet i samband med motorrehabilitering efter stroke. Nat Rev Neurol. 2011; 7 (2): 76-85.
13. Johansson BB. Hjärnplastisitet och rehabilitering av stroke. Willis -föreläsningen. Stroke. 2000; 31 (1): 223-230.
14. Li F, Pendy JT JR, Ding JN, Peng C, Li X, Shen J, Wang S, Geng X. Träningsrehabilitering omedelbart efter ischemisk stroke förvärrar inflammatorisk skada. Neurol Res. 2017; 39 (6): 530-537.
15. Shen J, Huber M, Zhao EY, Peng C, Li F, Li X, Geng X, Ding Y. Tidig rehabilitering förvärrar hjärnskador efter stroke via förbättrad aktivering av nikotinamidadenin -dinukleotidfosfatoxidas (NOx). Brain Res. 2016; 1648: 266-276.
16. Wang F, Zhang S, Zhou F, Zhao M, Zhao H. Tidig fysisk rehabiliteringsterapi mellan 24 och 48 timmar efter akut ischemisk stroke: en randomiserad kontrollerad studie. Disabil Rehabil. 2022; 44 (15): 3967-3972.
17. Langhorne P, Stott D, Knight A, Bernhardt J, Barer D, Watkins C. Mycket tidig rehabilitering eller intensiv telemetri efter stroke: en pilot randomiserad rättegång. Cerebrovasc Dis. 2010; 29 (4): 352-360.
18. Anjos JM, Neto MG, De Araújo Tapparelli Y, Tse G, Biondi-Zoccai G, de Souza Lima Bitar Y, Roever L, Duraes AR. Effektivitet och säkerhet för mycket tidig mobilisering efter trombolys i akut ischemisk stroke: en randomiserad klinisk studie. J Neurol. 2023 feb; 270 (2): 843-850.
19. Sundseth A, Thommessen B, Ronning OM. Tidig mobilisering efter akut stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014; 23 (3): 496-499.
20. Sundseth A, Thommessen B, Ronning OM. Resultat efter mobilisering inom 24 timmar efter akut stroke: en randomiserad kontrollerad studie. Stroke. 2012; 43 (9): 2389-2394.
21. Avert Trial Collaboration Group. Effektivitet och säkerhet för mycket tidig mobilisering inom 24 timmar efter stroke början (AVERT): en randomiserad kontrollerad studie. Lansett. 2015 juli 4; 386 (9988): 46-55.
22. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. En mycket tidig rehabiliteringsförsök för stroke (AVERT): Fas II Säkerhet och genomförbarhet. Stroke. 2008; 39: 390-396.
23. Veerbeek JM, Van Wegen E, Van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. Vad är bevisen för fysioterapi efterstrok? En systematisk översyn och metaanalys. PLoS en. 2014; 9 (2): E87987.