NアセチルシステインとビタミンDの腐食性物質摂取後の転帰改善における役割の評価

本研究は、エイン・シャムス大学病院中毒管理センター（PCC-ASUH）に入院した腐食性物質摂取の確定歴がある急性中毒患者を対象とした、対照無作為化単盲検臨床試験である。統計委員会（エイン・シャムス大学医学部 社会医学・環境・職業医学部門）の推奨に従い、各群20名、合計80名の患者数を必要とする。

80名の患者は無作為に4群（対照群1、介入群3、各20名）に割り付けられた。

群1（対照群）：

o この群に割り付けられた患者は、PCC-ASUHガイドラインに基づく標準治療プロトコルのみを受けた。これには、患者の安定化、気道確保、酸素投与、必要時には人工呼吸管理が含まれた。

口唇浮腫、過剰なよだれ（流涎症）、口腔潰瘍などの口腔症状を呈する患者では、さらなる刺激を防ぐため小児は経口摂取禁止（NPO）とした。 局所感染と炎症を管理するため、抗生物質、抗炎症薬、抗真菌薬を含む局所治療が適用された。

静脈内輸液は水分維持のために開始され、その量はホリデー・シーガー法に基づき算出された：体重最初の10kgに対して100mL/kg、次の10kgに対して50mL/kg、20kgを超える体重に対して20mL/kg。 輸液の選択は臨床状態に依存し、等張液（0.9%生理食塩水など）が初期に頻用され、その後、低ナトリウム血症や体液過剰などの合併症を防ぐための維持として、ブドウ糖と電解質を含む低張液が用いられた。コルチコステロイド、特にデキサメタゾンは、重度の口唇浮腫や気道腫脹が疑われる場合に、炎症を軽減し気道閉塞を防ぐために投与された。 使用された標準的な用量は0.6mg/kg、最大10mgであった。 しかし、吐血やメレナを呈する小児では、消化管出血悪化のリスクのためステロイドは避けられた。

消化管症状を有する症例では、支持療法が提供された。 嘔吐が存在する場合、オンダンセトロンが8時間毎に4mg投与され、症状が制御された後は必要時投与となった。 食道炎と腹部不快感を治療するため、オメプラゾールなどのプロトンポンプ阻害薬（PPI）が酸分泌を抑制し粘膜治癒を促進するために用いられた。 オメプラゾールは0.4-0.8mg/kgで、症状の重症度に応じて12時間または24時間毎に投与された。

吐血やメレナなどの上部消化管出血の徴候を示す小児には、緊急蘇生が開始された。 これには、ヘモグロビン低下時の輸血、新鮮凍結血漿、静脈内PPI投与、トラネキサム酸（カプロン）、エタムシラート（ジシノン）、ビタミンK（コナキオン）などの止血剤が含まれた。 穿孔や滲出液などの合併症を評価するため、胸部X線、立位および仰臥位腹部X線、腹部超音波などの診断画像検査が実施された。

呼吸器症状、特に喘鳴や喉頭浮腫を有する小児では、気道腫脹を軽減するためアドレナリンが投与された。 化学性肺炎が疑われる場合、吸入気管支拡張薬（例：サルブタモールを4-6時間毎）、N-アセチルシステイン（NAC）や高張食塩水などの去痰薬を6時間毎、および（培養と感受性に基づく）抗生物質が投与された。 さらに、発熱、疼痛、炎症に対して静脈内パラセタモールが10-15mg/kgを6時間毎に使用された。

嚥下障害を発症し、3-5日以上経口または経腸栄養が耐容できない患者には、栄養失調を防ぎ組織治癒を支援するため、完全静脈栄養（TPN）が開始された。 TPNは小児の年齢、体重、臨床状態に注意深く調整された。 輸液必要量は通常100-150mL/kg/日であった。 主要なエネルギー源であるグルコースは、新生児では6-8mg/kg/分（耐容性に応じて最大12-14mg/kg/分）、年長児では5-10mg/kg/分で開始された。 成長と修復に不可欠なアミノ酸は、新生児で2-3g/kg/日、年長児で1-2g/kg/日で投与された。 脂質は早期に1-2g/kg/日で開始され、必要に応じて、特に新生児では3g/kg/日まで増量された。

電解質補充は検査値に基づいて調整された：ナトリウム（2-5mEq/kg/日）、カリウム（1-3mEq/kg/日）、カルシウム（元素カルシウムとして50-100mg/kg/日）、マグネシウム（0.25-0.5mEq/kg/日）、リン酸（1-2mmol/kg/日）。 微量栄養素も不可欠であり - 毎日のマルチビタミン（例：乳児1mL/日、年長児2-5mL/日）が、亜鉛（100-400mcg/kg/日）、銅（20mcg/kg/日）、マンガン（1mcg/kg/日）、セレン（2mcg/kg/日）、クロム（0.14-0.2mcg/kg/日）などの微量元素と共に投与された。

群2（NAC群）：

o この群の患者は、PCC-ASUHガイドラインに基づく標準治療プロトコルに加え、初回負荷量150mg/kgを5%ブドウ糖液または生理食塩水200mLに溶解し1時間かけて投与、その後維持量50mg/kgを5%ブドウ糖液または生理食塩水500mLに溶解し4時間かけて投与、その後100mg/kgを5%ブドウ糖液または生理食塩水1000mLに溶解し16時間かけて投与するNACを受けた。

NACの調製と投与は患者の年齢に応じて調整された。 12歳以上では、ボーラス、4時間投与、16時間投与の総液量（NACと輸液）はそれぞれ200mL、500mL、1リットルであった。 12歳未満だが20kg超の小児では、液量はそれぞれ100mL、250mL、500mLであった。 20kg未満では、液量はそれぞれ3mL/kg、7mL/kg、14mL/kgであった。

群3（ビタミンD群）：

この群の患者は、PCC-ASUHガイドラインに基づく標準治療プロトコルに加え、患者の年齢に関わらず全例に単回筋肉内高用量（300,000IU）ビタミンDを投与された。

群4（NAC＋ビタミンD群）：

この群の患者は、PCC-ASUHガイドラインに基づく標準治療プロトコルに加え、群（2および3）と同用量のビタミンDとNACの両方を受けた。

研究ツール：

データ収集：

各患者について以下の収集データを含むシートを作成する：

(a) 病歴聴取：

• 社会人口統計学的データ：
• これには年齢、性別、居住地に関するデータが含まれる。 (b) 中毒データ：
• 腐食性物質の種類（酸またはアルカリ）。
• 中毒の態様（自殺、事故、または犯罪）。
• 腐食性物質摂取からPCC-ASUH到着までの経過時間（遅延時間）。
• 既往歴。 (b) 臨床検査

• 全身所見：

  o 血圧、脈拍、呼吸数、体温を含むバイタルデータ。

• 系統的検査：

  • 胸部および腹部検査
  • 症状（例：口唇浮腫、舌潰瘍、嘔吐、嚥下障害、流涎など）。

(C) 検査：

I) 臨床検査：

動脈および静脈血サンプルを完全無菌条件下で採取し、入院時、治療後24時間、48時間に以下の検査を実施する。

• 動脈血液ガス分析。
• 随時血糖。
• 血清電解質（ナトリウムおよびカリウム）。
• 肝酵素（ALTおよびAST）。
• 腎機能検査（血清尿素およびクレアチニン）。
• 全血球計算。 好中球リンパ球比および血小板リンパ球比は、それぞれ好中球および血小板の絶対数をリンパ球絶対数で除して算出する（Siddique et al., 2021）。
• C反応性蛋白（CRP）。

II) 放射線学的検査：

• 単純胸部および腹部X線写真を入院時に実施する。
• バリウム食道造影および胃造影を急性腐食性物質摂取21日後に実施する。