Valutazione del Ruolo della N-Acetilcisteina e della Vitamina D nel Miglioramento degli Esiti dopo Ingestione di Sostanze Corrosive

Lo studio attuale è uno studio clinico controllato randomizzato, in singolo cieco, condotto su pazienti con avvelenamento acuto con anamnesi confermata di ingestione di sostanze corrosive che sono stati ricoverati presso il Centro Antiveleni, Ospedali Universitari Ain Shams (PCC-ASUH). La dimensione del campione richiesta è di 80 pazienti, 20 pazienti in ciascun gruppo, secondo la raccomandazione del comitato statistico (Dipartimento di Medicina di Comunità, Ambientale e Occupazionale - Facoltà di Medicina, Università Ain Shams)

Ottanta pazienti sono stati assegnati casualmente in quattro gruppi (1 gruppo di controllo e 3 gruppi di intervento con 20 pazienti ciascuno)

Gruppo 1 (Gruppo di controllo):

o I pazienti assegnati a questo gruppo hanno ricevuto solo il protocollo di trattamento standard secondo le linee guida PCC-ASUH. Ciò includeva la stabilizzazione del paziente, il mantenimento delle vie aeree pervie, la somministrazione di ossigeno e il supporto ventilatorio quando necessario.

Nei pazienti che presentavano sintomi orali come edema labiale, scialorrea eccessiva o ulcere orali, il bambino è stato tenuto a digiuno (NPO) per prevenire ulteriori irritazioni. Sono stati applicati trattamenti topici inclusi antibiotici, agenti antinfiammatori e antimicotici per gestire l'infezione locale e l'infiammazione.

Sono state iniziate flebo endovenose per mantenere l'idratazione, con il volume calcolato in base al metodo Holliday-Segar come segue: 100 mL/kg per i primi 10 kg di peso corporeo, 50 mL/kg per i successivi 10 kg e 20 mL/kg per qualsiasi peso superiore a 20 kg. La selezione dei fluidi dipendeva dalle condizioni cliniche, dove fluidi isotonici come la soluzione fisiologica allo 0,9% erano spesso usati inizialmente, seguiti da soluzioni ipotoniche contenenti destrosio ed elettroliti per il mantenimento per prevenire complicazioni come iponatriemia o sovraccarico di liquidi. I corticosteroidi, in particolare il desametasone, sono stati somministrati quando c'era grave edema labiale o sospetto gonfiore delle vie aeree per ridurre l'infiammazione e prevenire il compromissione delle vie aeree. La dose tipica utilizzata era di 0,6 mg/kg, fino a un massimo di 10 mg. Tuttavia, gli steroidi sono stati evitati nei bambini che presentavano ematemesi o melena, a causa del rischio di peggioramento del sanguinamento gastrointestinale.

Nei casi con sintomi gastrointestinali, è stata fornita terapia di supporto. Se era presente vomito, veniva somministrato ondansetron alla dose di 4 mg ogni 8 ore fino al controllo dei sintomi, e poi al bisogno. Per trattare l'esofagite e il disagio addominale, sono stati utilizzati inibitori della pompa protonica (IPP) come l'omeprazolo per ridurre la secrezione acida e promuovere la guarigione della mucosa. L'omeprazolo è stato somministrato a 0,4-0,8 mg/kg, ogni 12 o 24 ore, a seconda della gravità dei sintomi.

Per i bambini con segni di sanguinamento gastrointestinale superiore come ematemesi o melena, è stata avviata una rianimazione urgente. Ciò includeva trasfusione di sangue in caso di calo di emoglobina, plasma fresco congelato, infusione endovenosa di IPP e agenti emostatici come acido tranexamico (Kapron), etamsilato (Dicynone) e vitamina K (Konakion). Sono state eseguite indagini diagnostiche come radiografia del torace, radiografie addominali in ortostatismo e clinostatismo ed ecografia addominale per valutare complicazioni come perforazione o versamento.

Nei bambini con sintomi respiratori, specialmente quelli con stridore o edema laringeo, è stata somministrata adrenalina per ridurre il gonfiore delle vie aeree. Se si sospettava polmonite chimica, venivano somministrati broncodilatatori per inalazione (es. salbutamolo ogni 4-6 ore), mucolitici come N-acetilcisteina (NAC) o soluzione fisiologica ipertonica ogni 6 ore e antibiotici (in base a coltura e antibiogramma). Inoltre, veniva utilizzato paracetamolo endovenoso a 10-15 mg/kg ogni 6 ore per febbre, dolore e infiammazione.

Per i pazienti che sviluppavano disfagia e non potevano tollerare l'alimentazione orale o enterale per più di 3-5 giorni, è stata iniziata la nutrizione parenterale totale (TPN) per prevenire la malnutrizione e supportare la guarigione tissutale. La TPN è stata attentamente personalizzata in base all'età, al peso e alle condizioni cliniche del bambino. Il fabbisogno di liquidi era tipicamente di 100-150 mL/kg/giorno. Il glucosio, la principale fonte di energia, è stato iniziato a 6-8 mg/kg/min nei neonati (fino a 12-14 mg/kg/min se tollerato) e 5-10 mg/kg/min nei bambini più grandi. Gli aminoacidi, essenziali per la crescita e la riparazione, sono stati somministrati a 2-3 g/kg/giorno nei neonati e 1-2 g/kg/giorno nei bambini più grandi. I lipidi sono stati iniziati precocemente a 1-2 g/kg/giorno, aumentando a 3 g/kg/giorno se necessario, specialmente nei neonati.

L'integrazione di elettroliti era guidata dai valori di laboratorio: sodio (2-5 mEq/kg/giorno), potassio (1-3 mEq/kg/giorno), calcio (50-100 mg/kg/giorno di calcio elementare), magnesio (0,25-0,5 mEq/kg/giorno) e fosfato (1-2 mmol/kg/giorno). Anche i micronutrienti erano essenziali - venivano somministrati multivitaminici giornalieri (es. 1 mL/giorno per i neonati, 2-5 mL/giorno per i bambini più grandi), insieme a oligoelementi come zinco (100-400 mcg/kg/giorno), rame (20 mcg/kg/giorno), manganese (1 mcg/kg/giorno), selenio (2 mcg/kg/giorno) e cromo (0,14-0,2 mcg/kg/giorno).

Gruppo 2 (Gruppo NAC):

o I pazienti in questo gruppo hanno ricevuto il protocollo di trattamento standard secondo le linee guida PCC-ASUH in aggiunta a NAC con dose di carico di 150 mg/kg diluita in 200 ml di destrosio al 5% o soluzione fisiologica in 1 ora, seguita da una dose di mantenimento di 50 mg/kg diluita in 500 ml di destrosio al 5% o soluzione fisiologica in 4 ore, poi seguita da 100 ml/kg diluita in 1000 ml di destrosio al 5% o soluzione fisiologica in 16 ore

La preparazione e la somministrazione di NAC sono state adattate in base all'età del paziente. In quelli >12 anni, il volume totale (NAC e fluido endovenoso) per il bolo, l'infusione di 4 ore e l'infusione di 16 ore era rispettivamente di 200 ml, 500 ml e 1 litro. Nei bambini <12 anni ma oltre 20 kg, i volumi erano rispettivamente 100 ml, 250 ml e 500 ml. In quelli sotto i 20 kg, i volumi erano rispettivamente 3 ml/kg, 7 ml/kg e 14 ml/kg

Gruppo 3 (Gruppo vitamina D):

I pazienti in questo gruppo hanno ricevuto il protocollo di trattamento standard secondo le linee guida PCC-ASUH in aggiunta a vitamina D in un'unica dose intramuscolare elevata (300.000 UI) che è stata somministrata a tutti i pazienti indipendentemente dall'età del paziente

Gruppo 4 (Gruppo NAC + Vitamina D):

I pazienti in questo gruppo hanno ricevuto il protocollo di trattamento standard secondo le linee guida PCC-ASUH in aggiunta sia a vitamina D che a NAC, alle stesse dosi dei gruppi (2 e 3)

Strumenti di studio:

Raccolta dati:

Sarà compilata una scheda per ogni paziente includendo i seguenti dati raccolti:

(a) Anamnesi:

• Dati socio-demografici:
• Questi includono dati riguardanti età, sesso e residenza. (b) Dati di intossicazione:
• Tipo di sostanza corrosiva (acido o alcali).
• Modalità di avvelenamento, se suicida, accidentale o criminale.
• Tempo trascorso tra l'ingestione della sostanza corrosiva e l'arrivo al PCC-ASUH (Tempo di ritardo).
• Anamnesi patologica remota. (b) Esame clinico

• Esame generale:

  o Dati vitali inclusi pressione sanguigna, polso, frequenza respiratoria e temperatura.

• Esame sistemico:

  • Esame del torace e dell'addome
  • Sintomi (es. edema labiale, ulcere linguali, vomito, disfagia, scialorrea e altri).

(C) Indagini:

I) Indagini di laboratorio:

Saranno prelevati campioni di sangue arterioso e venoso, in condizioni di completa asepsi, per eseguire le seguenti indagini al momento del ricovero, 24 ore e 48 ore dopo aver ricevuto il trattamento.

• Analisi emogasanalitica arteriosa.
• Glicemia casuale.
• Elettroliti sierici (sodio e potassio).
• Enzimi epatici (ALT e AST).
• Test di funzionalità renale (urea e creatinina sierica).
• Emocromo completo. Il rapporto neutrofili/linfociti e il rapporto piastrine/linfociti saranno calcolati dividendo rispettivamente la conta assoluta di neutrofili e piastrine per la conta assoluta di linfociti (Siddique et al., 2021).
• Proteina C-reattiva (PCR).

II) Indagini radiologiche:

• Sarà eseguita una radiografia semplice del torace e dell'addome al momento del ricovero.
• Sarà eseguito un transito esofago-gastro-duodenale con bario 21 giorni dopo l'ingestione acuta di sostanze corrosive.