Vyhodnocení role N-acetylcysteinu a vitaminu D při zlepšování výsledků po požití žíraviny

Současná studie je kontrolovaná randomizovaná, jednoduše zaslepená klinická studie provedená na akutně otrávených pacientech s potvrzenou anamnézou požití žíraviny, kteří byli přijati do Centra pro kontrolu otrav, Nemocnice Ain Shams University (PCC-ASUH). Požadovaná velikost vzorku je 80 pacientů, 20 pacientů v každé skupině podle doporučení statistického výboru (Katedra komunálního lékařství, environmentálního a pracovního lékařství - Lékařská fakulta, Ain Shams University)

Osmdesát pacientů bylo náhodně rozděleno do čtyř skupin (1 kontrolní a 3 intervenční skupiny po 20 pacientech)

Skupina 1 (Kontrolní skupina):

o Pacienti zařazení do této skupiny dostávali pouze standardní léčebný protokol podle směrnic PCC-ASUH. To zahrnovalo stabilizaci pacienta, udržování průchodných dýchacích cest, podávání kyslíku a ventilační podporu v případě potřeby.

U pacientů s orálními příznaky, jako je otok rtů, nadměrné slinění (sialorea) nebo orální vředy, byl pacient udržován NPO, aby se zabránilo dalšímu podráždění. Lokální léčba včetně antibiotik, protizánětlivých látek a antimykotik byla aplikována k zvládnutí lokální infekce a zánětu.

Intravenózní tekutiny byly zahájeny k udržení hydratace, přičemž objem byl vypočítán podle metody Holliday-Segar následovně: 100 ml/kg pro prvních 10 kg tělesné hmotnosti, 50 ml/kg pro dalších 10 kg a 20 ml/kg pro jakoukoli hmotnost nad 20 kg. Výběr tekutin závisel na klinickém stavu, kdy byly zpočátku často používány izotonické tekutiny jako 0,9% fyziologický roztok, následované hypotonickými roztoky obsahujícími glukózu a elektrolyty pro udržování, aby se předešlo komplikacím jako hyponatrémie nebo přetížení tekutinami. Kortikosteroidy, zejména dexamethason, byly podávány při těžkém otoku rtů nebo podezření na otok dýchacích cest ke snížení zánětu a prevenci kompromitace dýchacích cest. Typická dávka byla 0,6 mg/kg, maximálně 10 mg. Nicméně steroidy byly vynechány u dětí s hematemezi nebo melénou kvůli riziku zhoršení gastrointestinálního krvácení.

V případech s GIT příznaky byla poskytnuta podpůrná péče. Pokud bylo přítomno zvracení, byl podáván ondansetron v dávce 4 mg každých 8 hodin, dokud nebyly příznaky pod kontrolou, a poté podle potřeby. K léčbě ezofagitidy a břišního diskomfortu byly použity inhibitory protonové pumpy (PPI) jako omeprazol ke snížení sekrece kyseliny a podpoře hojení sliznice. Omeprazol byl podáván v dávce 0,4-0,8 mg/kg, každých 12 nebo 24 hodin, v závislosti na závažnosti příznaků.

U dětí s příznaky krvácení z horní části GI traktu, jako je hematemeze nebo meléna, byla zahájena urgentní resuscitace. To zahrnovalo krevní transfuzi v případech poklesu hemoglobinu, čerstvě zmrazenou plazmu, intravenózní infuzi PPI a hemostatické látky jako kyselina tranexamová (Kapron), etamsylát (Dicynone) a vitamin K (Konakion). Diagnostické zobrazovací metody jako rentgen hrudníku, vzpřímený a ležící rentgen břicha a ultrazvuk břicha byly provedeny k posouzení komplikací jako perforace nebo výpotek.

U dětí s respiračními příznaky, zejména těch se stridorem nebo laryngeálním edémem, byl podán adrenalin ke snížení otoku dýchacích cest. Pokud bylo podezření na chemickou pneumonitidu, byly podávány inhalační bronchodilatancia (např. salbutamol každých 4-6 hodin), mukolytika jako N-acetylcystein (NAC) nebo hypertonický fyziologický roztok každých 6 hodin a antibiotika (na základě kultivace a citlivosti). Dále byl intravenózní paracetamol v dávce 10-15 mg/kg každých 6 hodin používán na horečku, bolest a zánět.

U pacientů, u kterých se rozvinula dysfagie a kteří nemohli tolerovat perorální nebo enterální výživu déle než 3-5 dní, byla zahájena totální parenterální výživa (TPN), aby se předešlo podvýživě a podpořilo hojení tkání. TPN byla pečlivě přizpůsobena věku, hmotnosti a klinickému stavu dítěte. Potřeba tekutin byla typicky 100-150 ml/kg/den. Glukóza, hlavní zdroj energie, byla zahájena u novorozenců při 6-8 mg/kg/min (až 12-14 mg/kg/min podle tolerance) a u starších dětí při 5-10 mg/kg/min. Aminokyseliny, nezbytné pro růst a opravu, byly podávány u novorozenců v dávce 2-3 g/kg/den a u starších dětí 1-2 g/kg/den. Lipidy byly zahájeny brzy v dávce 1-2 g/kg/den, zvýšeny na 3 g/kg/den v případě potřeby, zejména u novorozenců.

Suplementace elektrolytů byla řízena laboratorními hodnotami: sodík (2-5 mEq/kg/den), draslík (1-3 mEq/kg/den), vápník (50-100 mg/kg/den elementárního vápníku), hořčík (0,25-0,5 mEq/kg/den) a fosfát (1-2 mmol/kg/den). Mikroživiny byly také nezbytné - denně byly podávány multivitaminy (např. 1 ml/den pro kojence, 2-5 ml/den pro starší děti), spolu se stopovými prvky jako zinek (100-400 mcg/kg/den), měď (20 mcg/kg/den), mangan (1 mcg/kg/den), selen (2 mcg/kg/den) a chrom (0,14-0,2 mcg/kg/den).

Skupina 2 (NAC skupina):

o Pacienti v této skupině dostávali standardní léčebný protokol podle směrnic PCC-ASUH navíc k NAC s nasycovací dávkou 150 mg/kg naředěnou v 200 ml 5% glukózy nebo fyziologického roztoku po dobu 1 hodiny, následované udržovací dávkou 50 mg/kg naředěnou v 500 ml 5% glukózy nebo fyziologického roztoku po dobu 4 hodin, poté následováno 100 ml/kg naředěnou v 1000 ml 5% glukózy nebo fyziologického roztoku po dobu 16 hodin

Příprava a podávání NAC byly upraveny podle věku pacienta. U těch >12 let byl celkový objem (NAC a IV tekutina) pro bolus, 4hodinovou infuzi a 16hodinovou infuzi 200 ml, 500 ml a 1 litr. U dětí <12 let, ale nad 20 kg, byly objemy 100 ml, 250 ml a 500 ml. U těch pod 20 kg byly objemy 3 ml/kg, 7 ml/kg a 14 ml/kg.

Skupina 3 (Vitamin D skupina):

Pacienti v této skupině dostávali standardní léčebný protokol podle směrnic PCC-ASUH navíc k vitaminu D v jedné intramuskulární vysoké dávce (300 000 IU), která byla podána všem pacientům bez ohledu na věk pacienta

Skupina 4 (NAC + Vitamin D skupina):

Pacienti v této skupině dostávali standardní léčebný protokol podle směrnic PCC-ASUH navíc k vitaminu D a NAC, ve stejných dávkách jako skupiny (2 a 3)

Studijní nástroje:

Sběr dat:

Pro každého pacienta bude vytvořen list obsahující následující shromážděná data:

(a) Odběr anamnézy:

• Socio-demografická data:
• To zahrnuje údaje týkající se věku, pohlaví a bydliště. (b) Údaje o intoxikaci:
• Typ žíravé látky (kyselina nebo zásada).
• Způsob otravy, zda sebevražedný, náhodný nebo trestný.
• Čas uplynulý mezi požitím žíraviny a příchodem do PCC-ASUH (doba zpoždění).
• Minulá lékařská anamnéza. (b) Klinické vyšetření

• Obecné vyšetření:

  o Vitální data včetně krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence a teploty.

• Systémové vyšetření:

  • Vyšetření hrudníku a břicha
  • Příznaky (např. otok rtů, vředy jazyka, zvracení, dysfagie, slinění a další).

(C) Vyšetření:

I) Laboratorní vyšetření:

Budou odebrány vzorky arteriální a venózní krve za úplných aseptických podmínek k provedení následujících vyšetření při přijetí, 24 hodin a 48 hodin po přijetí léčby.

• Analýza arteriálních krevních plynů.
• Náhodná glykémie.
• Serové elektrolyty (sodík a draslík).
• Jaterní enzymy (ALT a AST).
• Testy renální funkce (Serová močovina a kreatinin).
• Kompletní krevní obraz. Poměr neutrofilů k lymfocytům a poměr trombocytů k lymfocytům bude vypočítán vydělením absolutního počtu neutrofilů a trombocytů, respektive, absolutním počtem lymfocytů (Siddique et al., 2021).
• C-reaktivní protein (CRP).

II) Radiologická vyšetření:

• Prostý rentgen hrudníku a břicha bude proveden v době přijetí.
• Rentgen polykacího aktu a žaludku s baryem bude proveden 21 dní po akutním požití žíraviny.