Avaliação do Papel da N-Acetilcisteína e da Vitamina D na Melhoria dos Resultados Após Ingestão de Corrosivos

O presente estudo é um ensaio clínico controlado randomizado, simples-cego, realizado em pacientes intoxicados agudamente com história confirmada de ingestão de corrosivos que foram admitidos no Centro de Controlo de Intoxicações, Hospitais Universitários Ain Shams (PCC-ASUH). O tamanho amostral necessário é de 80 pacientes, 20 pacientes em cada grupo de acordo com a recomendação do comité de estatística (Departamento de Medicina Comunitária, Ambiental e Ocupacional - Faculdade de Medicina, Universidade Ain Shams)

Oitenta pacientes foram aleatoriamente distribuídos em quatro grupos (1 grupo de controlo e 3 grupos de intervenção com 20 pacientes cada)

Grupo 1 (Grupo de controlo):

o Os pacientes alocados neste grupo receberam apenas o protocolo de tratamento padrão de acordo com as diretrizes do PCC-ASUH. Isto incluiu estabilização do paciente, manutenção de vias aéreas pérvias, administração de oxigénio e suporte ventilatório quando necessário.

Em pacientes que apresentavam sintomas orais como edema labial, salivação excessiva (sialorreia) ou úlceras orais, a criança foi mantida em NPO para prevenir maior irritação. Tratamentos tópicos incluindo antibióticos, agentes anti-inflamatórios e antifúngicos foram aplicados para controlar infeção local e inflamação.

Fluidos intravenosos foram iniciados para manter a hidratação, com o volume calculado com base no método Holliday-Segar da seguinte forma: 100 mL/kg para os primeiros 10 kg de peso corporal, 50 mL/kg para os próximos 10 kg, e 20 mL/kg para qualquer peso acima de 20 kg. A seleção de fluidos dependia da condição clínica onde fluidos isotónicos como soro fisiológico 0,9% eram frequentemente usados inicialmente, seguidos por soluções hipotónicas contendo dextrose e eletrólitos para manutenção para prevenir complicações como hiponatremia ou sobrecarga de fluidos. Corticosteroides, especialmente dexametasona, foram administrados quando havia edema labial severo ou suspeita de edema das vias aéreas para reduzir a inflamação e prevenir comprometimento das vias aéreas. A dose típica utilizada foi de 0,6 mg/kg, até um máximo de 10 mg. No entanto, os esteroides foram evitados em crianças que apresentavam hematémese ou melena, devido ao risco de agravamento da hemorragia gastrointestinal.

Em casos com sintomas gastrointestinais, foram fornecidos cuidados de suporte. Se estivesse presente vómito, foi administrado ondansetrona na dose de 4 mg a cada 8 horas até os sintomas serem controlados, e depois a pedido. Para tratar esofagite e desconforto abdominal, inibidores da bomba de protões (IBP) como omeprazol foram usados para reduzir a secreção ácida e promover a cicatrização da mucosa. Omeprazol foi administrado a 0,4-0,8 mg/kg, a cada 12 ou 24 horas, dependendo da gravidade dos sintomas.

Para crianças com sinais de hemorragia gastrointestinal superior como hematémese ou melena, foi iniciada reanimação urgente. Isto incluiu transfusão de sangue em casos de queda da hemoglobina, plasma fresco congelado, perfusão intravenosa de IBP, e agentes hemostáticos como ácido tranexâmico (Kapron), etamsilato (Dicynone) e vitamina K (Konakion). Exames de imagem diagnóstica como radiografia torácica, radiografias abdominais em ortostatismo e decúbito, e ecografia abdominal foram realizados para avaliar complicações como perfuração ou derrame.

Em crianças com sintomas respiratórios, especialmente aquelas com estridor ou edema laríngeo, foi administrada adrenalina para reduzir o edema das vias aéreas. Se fosse suspeita pneumonite química, eram dados broncodilatadores inalados (por exemplo, salbutamol a cada 4-6 horas), mucolíticos como N-acetilcisteína (NAC) ou soro hipertónico a cada 6 horas, e antibióticos (baseados na cultura e sensibilidade). Além disso, paracetamol IV a 10-15 mg/kg a cada 6 horas foi usado para febre, dor e inflamação.

Para pacientes que desenvolveram disfagia e não toleravam alimentação oral ou enteral por mais de 3-5 dias, foi iniciada nutrição parenteral total (NPT) para prevenir desnutrição e apoiar a cicatrização tecidual. A NPT foi cuidadosamente adaptada à idade, peso e estado clínico da criança. As necessidades de fluidos eram tipicamente 100-150 mL/kg/dia. A glucose, principal fonte de energia, foi iniciada a 6-8 mg/kg/min em neonatos (até 12-14 mg/kg/min conforme tolerado) e 5-10 mg/kg/min em crianças mais velhas. Aminoácidos, essenciais para crescimento e reparação, foram dados a 2-3 g/kg/dia em neonatos e 1-2 g/kg/dia em crianças mais velhas. Lípidos foram iniciados precocemente a 1-2 g/kg/dia, aumentando para 3 g/kg/dia se necessário, particularmente em neonatos.

A suplementação eletrolítica foi guiada por valores laboratoriais: sódio (2-5 mEq/kg/dia), potássio (1-3 mEq/kg/dia), cálcio (50-100 mg/kg/dia de cálcio elementar), magnésio (0,25-0,5 mEq/kg/dia) e fosfato (1-2 mmol/kg/dia). Micronutrientes também eram essenciais - foram dados multivitamínicos diários (por exemplo, 1 mL/dia para lactentes, 2-5 mL/dia para crianças mais velhas), juntamente com oligoelementos como zinco (100-400 mcg/kg/dia), cobre (20 mcg/kg/dia), manganês (1 mcg/kg/dia), selénio (2 mcg/kg/dia) e crómio (0,14-0,2 mcg/kg/dia).

Grupo 2 (Grupo NAC):

o Os pacientes neste grupo receberam o protocolo de tratamento padrão de acordo com as diretrizes do PCC-ASUH além de NAC com dose de ataque de 150 mg/kg diluída em 200 ml de dextrose 5% ou soro fisiológico durante 1 hora, seguida por uma dose de manutenção de 50 mg/kg diluída em 500 ml de dextrose 5% ou soro fisiológico durante 4 horas, seguida por 100 ml/kg diluída em 1000 ml de dextrose 5% ou soro fisiológico durante 16 horas

A preparação e administração de NAC foram ajustadas de acordo com a idade do paciente. Naqueles >12 anos, o volume total (NAC e fluido IV) para o bolus, perfusão de 4 horas e perfusão de 16 horas foi de 200 ml, 500 ml e 1 litro, respetivamente. Em crianças <12 anos mas com mais de 20 kg, os volumes foram 100 ml, 250 ml e 500 ml, respetivamente. Naqueles com menos de 20 kg, os volumes foram 3 ml/kg, 7 ml/kg e 14 ml/kg, respetivamente

Grupo 3 (Grupo Vitamina D):

Os pacientes neste grupo receberam o protocolo de tratamento padrão de acordo com as diretrizes do PCC-ASUH além de vitamina D numa única dose intramuscular alta (300.000 UI) que foi dada a todos os pacientes independentemente da idade do paciente

Grupo 4 (Grupo NAC + Vitamina D):

Os pacientes neste grupo receberam o protocolo de tratamento padrão de acordo com as diretrizes do PCC-ASUH além de vitamina D e NAC, nas mesmas doses dos grupos (2 e 3)

Ferramentas de estudo:

Colheita de dados:

Será construída uma ficha para cada paciente incluindo os seguintes dados recolhidos:

(a) História clínica:

• Dados sociodemográficos:
• Estes incluem dados relativos a idade, sexo e residência. (b) Dados de intoxicação:
• Tipo de substância corrosiva (ácido ou álcali).
• Modo de intoxicação, seja suicida, acidental ou criminal.
• Tempo decorrido entre a ingestão do corrosivo e a chegada ao PCC-ASUH (Tempo de atraso).
• História médica passada. (b) Exame clínico

• Exame geral:

  o Dados vitais incluindo pressão arterial, pulso, frequência respiratória e temperatura.

• Exame sistémico:

  • Exame torácico e abdominal
  • Sintomas (por exemplo, edema labial, úlceras linguais, vómitos, disfagia, salivação e outros).

(C) Investigação:

I) Exames laboratoriais:

Serão obtidas amostras de sangue arterial e venoso, em condições de completa assepsia, para realizar os seguintes exames à admissão, 24 horas e 48 horas após receber o tratamento.

• Gasimetria arterial.
• Glicemia aleatória.
• Eletrólitos séricos (sódio e potássio).
• Enzimas hepáticas (ALT e AST).
• Testes de função renal (ureia e creatinina séricas).
• Hemograma completo. O rácio neutrófilos/linfócitos e o rácio plaquetas/linfócitos serão calculados dividindo a contagem absoluta de neutrófilos e plaquetas, respetivamente, pela contagem absoluta de linfócitos (Siddique et al., 2021).
• Proteína C-reativa (PCR).

II) Exames radiológicos:

• Será realizada radiografia simples do tórax e abdómen no momento da admissão.
• Será realizado trânsito esofagogástrico e seriado 21 dias após a ingestão aguda de corrosivos.