Utvärdering av N-acetylcystein och D-vitaminers roll i att förbättra utfall efter frätande ämnens intag

Den aktuella studien är en kontrollerad randomiserad, enkelblindad klinisk prövning, utförd på akut förgiftade patienter med bekräftad historia av frätande ämnens intag som vårdades på Giftinformationscentralen, Ain Shams University Hospitals (PCC-ASUH). Den erforderliga urvalsstorleken är 80 patienter, 20 patienter i varje grupp enligt rekommendation från statistikkommittén (Community Medicine, Environmental, and Occupational Medicine Department - Faculty of Medicine, Ain shams University)

Åttio patienter randomiserades till fyra grupper (1 kontrollgrupp och 3 interventionsgrupper om 20 patienter vardera)

Grupp 1 (Kontrollgrupp):

o Patienter i denna grupp fick endast standardbehandlingsprotokoll enligt PCC-ASUH-riktlinjer. Detta inkluderade patientstabilisering, säkerställande av öppna luftvägar, syrgasadministration och ventilatorstöd vid behov.

För patienter med orala symptom som läppödem, överdriven dregling (sialorré) eller munsår hölls barnet NPO (ingenting per mun) för att förhindra ytterligare irritation. Topiska behandlingar inklusive antibiotika, antiinflammatoriska medel och antimykotika applicerades för att hantera lokal infektion och inflammation.

Intravenöst vätskeersättning inleddes för att upprätthålla hydrering, med volymen beräknad baserat på Holliday-Segar-metoden enligt följande: 100 ml/kg för de första 10 kg kroppsvikt, 50 ml/kg för de följande 10 kg och 20 ml/kg för vikt över 20 kg. Vätskevalet beroende på det kliniska tillståndet där isotona vätskor som 0,9% saltlösning ofta användes initialt, följt av hypotona lösningar innehållande dextros och elektrolyter för underhåll för att förhindra komplikationer som hyponatremi eller vätskeöverbelastning. Kortikosteroider, särskilt dexamethason, administrerades vid svårt läppödem eller misstänkt luftvägssvullnad för att minska inflammation och förhindra luftvägshinder. Den typiska dosen var 0,6 mg/kg, upp till maximalt 10 mg. Steroider undveks dock hos barn med hematemes eller melena på grund av risken för förvärrad gastrointestinal blödning.

Vid fall med GI-symtom gavs stödjande vård. Vid kräkningar administrerades ondansetron i en dos av 4 mg var 8:e timme tills symptomen var kontrollerade, och därefter vid behov. För att behandla esofagit och abdominalt obehag användes protonpumpshämmare (PPI) som omeprazol för att minska syrasekretion och främja läkning av slemhinnan. Omeprazol gavs i 0,4-0,8 mg/kg, antingen var 12:e eller 24:e timme, beroende på symptomens svårighetsgrad.

För barn med tecken på övre GI-blödning som hematemes eller melena inleddes akut återupplivning. Detta inkluderade blodtransfusion vid hemoglobinfällning, fryst fryst plasma, IV PPI-infusion och hemostatiska medel som tranexamsyra (Kapron), etamsylat (Dicynone) och vitamin K (Konakion). Diagnostisk avbildning som röntgen thorax, upprätt och liggande röntgen buk samt ultraljud buk utfördes för att bedöma komplikationer som perforation eller effusion.

Hos barn med respiratoriska symptom, särskilt de med stridor eller laryngealödem, administrerades adrenalin för att minska luftvägssvullnad. Vid misstänkt kemisk pneumonit gavs inhalerade bronkodilatatorer (t.ex. salbutamol var 4-6 timme), mukolytika som N-acetylcystein (NAC) eller hyperton saltlösning var 6:e timme, och antibiotika (baserat på odling och känslighet). Dessutom användes IV paracetamol i 10-15 mg/kg var 6:e timme för feber, smärta och inflammation.

För patienter som utvecklade dysfagi och inte kunde tolerera oral eller enteral nutrition i mer än 3-5 dagar, inleddes total parenteral nutrition (TPN) för att förhindra malnutrition och stödja vävnadsläkning. TPN anpassades noggrant till barnets ålder, vikt och kliniska status. Vätskebehovet var typiskt 100-150 ml/kg/dag. Glukos, huvudsaklig energikälla, inleddes med 6-8 mg/kg/min hos nyfödda (upp till 12-14 mg/kg/min som tolererades) och 5-10 mg/kg/min hos äldre barn. Aminosyror, väsentliga för tillväxt och reparation, gavs i 2-3 g/kg/dag hos nyfödda och 1-2 g/kg/dag hos äldre barn. Lipider inleddes tidigt med 1-2 g/kg/dag, ökande till 3 g/kg/dag vid behov, särskilt hos nyfödda.

Elektrolyttillskott guidades av labvärden: natrium (2-5 mEq/kg/dag), kalium (1-3 mEq/kg/dag), kalcium (50-100 mg/kg/dag elementärt kalcium), magnesium (0,25-0,5 mEq/kg/dag) och fosfat (1-2 mmol/kg/dag). Mikronäringsämnen var också essentiella - dagliga multivitaminer gavs (t.ex. 1 ml/dag för spädbarn, 2-5 ml/dag för äldre barn), tillsammans med spårämnen som zink (100-400 mcg/kg/dag), koppar (20 mcg/kg/dag), mangan (1 mcg/kg/dag), selen (2 mcg/kg/dag) och krom (0,14-0,2 mcg/kg/dag).

Grupp 2 (NAC-grupp):

o Patienter i denna grupp fick standardbehandlingsprotokoll enligt PCC-ASUH-riktlinjer utöver NAC med laddningsdos på 150 mg/kg utspädd i 200 ml dextros 5% eller saltlösning över 1 timme, följt av underhållsdos på 50 mg/kg utspädd i 500 ml dextros 5% eller saltlösning över 4 timmar, därefter följt av 100 ml/kg utspädd i 1000 ml dextros 5% eller saltlösning över 16 timmar.

Förberedelse och administration av NAC anpassades efter patientens ålder. Hos de >12 år var totalvolym (NAC och IV-vätska) för bolus, 4-timmars infusion och 16-timmars infusion 200 ml, 500 ml respektive 1 liter. Hos barn <12 år men över 20 kg var volymerna 100 ml, 250 ml respektive 500 ml. Hos de under 20 kg var volymerna 3 ml/kg, 7 ml/kg respektive 14 ml/kg.

Grupp 3 (Vitamin D-grupp):

Patienter i denna grupp fick standardbehandlingsprotokoll enligt PCC-ASUH-riktlinjer utöver vitamin D i en enda intramuskulär högdos (300 000 IE) som gavs till alla patienter oavsett ålder.

Grupp 4 (NAC + Vitamin D-grupp):

Patienter i denna grupp fick standardbehandlingsprotokoll enligt PCC-ASUH-riktlinjer utöver både vitamin D och NAC, i samma doser som grupp (2 och 3).

Studieverktyg:

Datainsamling:

Ett formulär kommer att upprättas för varje patient inklusive följande insamlade data:

(a) Anamnes:

• Socio-demografiska data:
• Dessa inkluderar data om ålder, kön och bostadsort. (b) Förgiftningsdata:
• Typ av frätande ämne (syra eller alkali).
• Förgiftningssätt, oavsett självmord, olycka eller kriminellt.
• Tidsfördröjning mellan intag av frätande ämne och ankomst till PCC-ASUH (fördröjningstid).
• Tidigare medicinsk historia. (b) Klinisk undersökning

• Allmän undersökning:

  o Vitala data inklusive blodtryck, puls, andningsfrekvens och temperatur.

• Systemisk undersökning:

  • Thorax- och abdominalundersökning
  • Symptom (t.ex. läppödem, tungannälsor, kräkningar, dysfagi, salivering och andra).

(C) Undersökningar:

I) Laboratorieundersökningar:

Både arteriella och venösa blodprover kommer att tas, under fullständigt aseptiska förhållanden, för att utföra följande undersökningar vid intag, 24 timmar och 48 timmar efter behandling.

• Arteriell blodgasanalys.
• Slumpmässigt blodglukos.
• Serumelektrolyter (natrium och kalium).
• Leverenzymer (ALT och AST).
• Njurfunktionstester (Serumurea och kreatinin).
• Komplett blodstatus. Förhållandet mellan neutrofiler och lymfocyter samt förhållandet mellan trombocyter och lymfocyter kommer att beräknas genom att dividera det absoluta antalet neutrofiler respektive trombocyter med det absoluta antalet lymfocyter (Siddique et al., 2021).
• C-reaktivt protein (CRP).

II) Radiologiska undersökningar:

• Enkel röntgen thorax och buk kommer att utföras vid intagstillfället.
• Bariumsväljning och -måltid kommer att göras 21 dagar efter akut intag av frätande ämne.