Ocena roli N-acetylocysteiny i witaminy D w poprawie wyników po spożyciu substancji żrącej

Niniejsze badanie jest kontrolowanym, randomizowanym, pojedynczo zaślepionym badaniem klinicznym, przeprowadzonym na pacjentach z ostrym zatruciem z potwierdzonym wywiadem spożycia substancji żrącej, którzy zostali przyjęci do Centrum Kontroli Zatruć Szpitali Uniwersyteckich Ain Shams (PCC-ASUH). Wymagana liczebność próby to 80 pacjentów, 20 pacjentów w każdej grupie, zgodnie z zaleceniem komisji statystycznej (Katedra Medycyny Społecznej, Środowiskowej i Medycyny Pracy - Wydział Medycyny Uniwersytetu Ain Shams)

Osiemdziesięciu pacjentów zostało losowo przydzielonych do czterech grup (1 grupa kontrolna i 3 grupy interwencyjne po 20 pacjentów każda)

Grupa 1 (Grupa kontrolna):

o Pacjenci przydzieleni do tej grupy otrzymywali wyłącznie standardowy protokół leczenia zgodnie z wytycznymi PCC-ASUH. Obejmowało to stabilizację pacjenta, utrzymanie drożności dróg oddechowych, podawanie tlenu i wsparcie wentylacyjne w razie konieczności.

U pacjentów z objawami doustnymi, takimi jak obrzęk warg, nadmierne ślinienie się (sjalorrhea) lub owrzodzenia jamy ustnej, dziecko pozostawiano na czczo (NPO), aby zapobiec dalszemu podrażnieniu. Stosowano leczenie miejscowe, w tym antybiotyki, leki przeciwzapalne i przeciwgrzybicze, w celu opanowania miejscowej infekcji i stanu zapalnego.

Rozpoczynano podawanie płynów dożylnych w celu utrzymania nawodnienia, przy czym objętość obliczano na podstawie metody Holliday-Segar w następujący sposób: 100 ml/kg dla pierwszych 10 kg masy ciała, 50 ml/kg dla kolejnych 10 kg i 20 ml/kg dla masy powyżej 20 kg. Wybór płynów zależał od stanu klinicznego, gdzie początkowo często stosowano płyny izotoniczne, takie jak 0,9% sól fizjologiczna, a następnie roztwory hipotoniczne zawierające dekstrozę i elektrolity do podtrzymania, aby zapobiec powikłaniom, takim jak hiponatremia lub przeciążenie płynami. Kortykosteroidy, szczególnie deksametazon, podawano przy ciężkim obrzęku warg lub podejrzeniu obrzęku dróg oddechowych, aby zmniejszyć stan zapalny i zapobiec upośledzeniu drożności dróg oddechowych. Typowa stosowana dawka wynosiła 0,6 mg/kg, do maksymalnie 10 mg. Jednakże unikano stosowania steroidów u dzieci z krwiopluciem lub smolistymi stolcami ze względu na ryzyko nasilenia krwawienia z przewodu pokarmowego.

W przypadkach z objawami ze strony przewodu pokarmowego (GIT) zapewniano leczenie wspomagające. Jeśli występowały wymioty, podawano ondansetron w dawce 4 mg co 8 godzin do czasu opanowania objawów, a następnie w razie potrzeby. W leczeniu zapalenia przełyku i dyskomfortu brzusznego stosowano inhibitory pompy protonowej (PPI), takie jak omeprazol, w celu zmniejszenia wydzielania kwasu i przyspieszenia gojenia błony śluzowej. Omeprazol podawano w dawce 0,4-0,8 mg/kg, co 12 lub 24 godziny, w zależności od ciężkości objawów.

U dzieci z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, takimi jak krwioplucie lub smoliste stolce, rozpoczynano pilną resuscytację. Obejmowało to transfuzję krwi w przypadkach spadku hemoglobiny, świeżo mrożone osocze, dożylną infuzję PPI oraz środki hemostatyczne, takie jak kwas traneksamowy (Kapron), etamsylan (Dicynone) i witamina K (Konakion). Wykonywano badania obrazowe, takie jak RTG klatki piersiowej, zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej oraz USG jamy brzusznej, w celu oceny powikłań, takich jak perforacja lub wysięk.

U dzieci z objawami oddechowymi, szczególnie ze stridorem lub obrzękiem krtani, podawano adrenalinę w celu zmniejszenia obrzęku dróg oddechowych. Jeśli podejrzewano chemiczne zapalenie płuc, stosowano wziewne leki rozszerzające oskrzela (np. salbutamol co 4-6 godzin), mukolityki, takie jak N-acetylocysteina (NAC) lub hipertoniczny roztwór soli co 6 godzin, oraz antybiotyki (na podstawie posiewu i antybiogramu). Dodatkowo, w przypadku gorączki, bólu i stanu zapalnego stosowano dożylnie paracetamol w dawce 10-15 mg/kg co 6 godzin.

U pacjentów, u których rozwinęła się dysfagia i którzy nie tolerowali żywienia doustnego lub dojelitowego przez ponad 3-5 dni, rozpoczynano całkowite żywienie pozajelitowe (TPN), aby zapobiec niedożywieniu i wspomóc gojenie tkanek. TPN było starannie dostosowywane do wieku, wagi i stanu klinicznego dziecka. Zapotrzebowanie na płyny wynosiło zazwyczaj 100-150 ml/kg/dobę. Glukoza, główne źródło energii, była rozpoczynana od 6-8 mg/kg/min u noworodków (do 12-14 mg/kg/min w miarę tolerancji) i 5-10 mg/kg/min u starszych dzieci. Aminokwasy, niezbędne do wzrostu i naprawy, podawano w dawce 2-3 g/kg/dobę u noworodków i 1-2 g/kg/dobę u starszych dzieci. Lipidy rozpoczynano wcześnie w dawce 1-2 g/kg/dobę, zwiększając do 3 g/kg/dobę w razie potrzeby, szczególnie u noworodków.

Suplementację elektrolitów prowadzono w oparciu o wartości laboratoryjne: sód (2-5 mEq/kg/dobę), potas (1-3 mEq/kg/dobę), wapń (50-100 mg/kg/dobę wapnia elementarnego), magnez (0,25-0,5 mEq/kg/dobę) i fosforan (1-2 mmol/kg/dobę). Mikroelementy również były niezbędne - podawano codziennie multiwitaminy (np. 1 ml/dobę dla niemowląt, 2-5 ml/dobę dla starszych dzieci), wraz ze śladowymi ilościami pierwiastków, takimi jak cynk (100-400 mcg/kg/dobę), miedź (20 mcg/kg/dobę), mangan (1 mcg/kg/dobę), selen (2 mcg/kg/dobę) i chrom (0,14-0,2 mcg/kg/dobę).

Grupa 2 (Grupa NAC):

o Pacjenci w tej grupie otrzymywali standardowy protokół leczenia zgodnie z wytycznymi PCC-ASUH oraz NAC z dawką nasycającą 150 mg/kg rozcieńczoną w 200 ml 5% dekstrozy lub soli fizjologicznej przez 1 godzinę, następnie dawkę podtrzymującą 50 mg/kg rozcieńczoną w 500 ml 5% dekstrozy lub soli fizjologicznej przez 4 godziny, a następnie 100 ml/kg rozcieńczone w 1000 ml 5% dekstrozy lub soli fizjologicznej przez 16 godzin

Przygotowanie i podawanie NAC dostosowywano do wieku pacjenta. U osób >12 lat całkowita objętość (NAC i płyn dożylny) dla bolusa, 4-godzinnej infuzji i 16-godzinnej infuzji wynosiła odpowiednio 200 ml, 500 ml i 1 litr. U dzieci <12 lat, ale o masie powyżej 20 kg, objętości wynosiły odpowiednio 100 ml, 250 ml i 500 ml. U osób o masie poniżej 20 kg objętości wynosiły odpowiednio 3 ml/kg, 7 ml/kg i 14 ml/kg

Grupa 3 (Grupa witaminy D):

Pacjenci w tej grupie otrzymywali standardowy protokół leczenia zgodnie z wytycznymi PCC-ASUH oraz witaminę D w pojedynczej, wysokiej dawce domięśniowej (300 000 j.m.), która była podawana wszystkim pacjentom, niezależnie od wieku

Grupa 4 (Grupa NAC + witamina D):

Pacjenci w tej grupie otrzymywali standardowy protokół leczenia zgodnie z wytycznymi PCC-ASUH oraz zarówno witaminę D, jak i NAC, w tych samych dawkach co w grupach (2 i 3)

Narzędzia badawcze:

Zbiór danych:

Dla każdego pacjenta zostanie opracowana karta zawierająca następujące dane:

(a) Wywiad:

• Dane socjodemograficzne:
• Obejmują one dane dotyczące wieku, płci i miejsca zamieszkania. (b) Dane dotyczące zatrucia:
• Rodzaj substancji żrącej (kwas lub zasada).
• Sposób zatrucia, czy samobójczy, przypadkowy, czy kryminalny.
• Czas, jaki upłynął między spożyciem substancji żrącej a przybyciem do PCC-ASUH (czas opóźnienia).
• Przebyte choroby. (b) Badanie kliniczne

• Badanie ogólne:

  o Dane życiowe, w tym ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów i temperatura.

• Badanie układowe:

  • Badanie klatki piersiowej i jamy brzusznej
  • Objawy (np. obrzęk warg, owrzodzenia języka, wymioty, dysfagia, ślinienie się i inne).

(C) Badania:

I) Badania laboratoryjne:

Próbki krwi tętniczej i żylnej będą pobierane w warunkach pełnej aseptyki w celu wykonania następujących badań przy przyjęciu, po 24 godzinach i po 48 godzinach od otrzymania leczenia.

• Analiza gazometrii krwi tętniczej.
• Przypadkowe stężenie glukozy we krwi.
• Elektrolity w surowicy (sód i potas).
• Enzymy wątrobowe (ALT i AST).
• Testy funkcji nerek (mocznik i kreatynina w surowicy).
• Morfologia krwi pełnej. Stosunek neutrofilów do limfocytów oraz stosunek płytek krwi do limfocytów zostanie obliczony przez podzielenie bezwzględnej liczby neutrofilów i płytek krwi, odpowiednio, przez bezwzględną liczbę limfocytów (Siddique i in., 2021).
• Białko C-reaktywne (CRP).

II) Badania radiologiczne:

• Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zostanie wykonane w momencie przyjęcia.
• Przełyk i posiłek barytowy zostaną wykonane 21 dni po ostrym spożyciu substancji żrącej.