Evaluación del papel de la N-acetilcisteína y la vitamina D en la mejora de los resultados tras la ingestión de sustancias corrosivas

El presente estudio es un ensayo clínico controlado aleatorizado y simple ciego, realizado en pacientes intoxicados agudamente con antecedentes confirmados de ingestión de cáusticos que fueron ingresados en el Centro de Control de Intoxicaciones de los Hospitales Universitarios Ain Shams (PCC-ASUH). El tamaño muestral requerido es de 80 pacientes, 20 pacientes en cada grupo según la recomendación del comité de estadística (Departamento de Medicina Comunitaria, Ambiental y Ocupacional - Facultad de Medicina, Universidad Ain Shams)

Ochenta pacientes fueron asignados aleatoriamente en cuatro grupos (1 grupo control y 3 grupos de intervención con 20 pacientes cada uno)

Grupo 1 (Grupo control):

o Los pacientes asignados a este grupo recibieron únicamente el protocolo de tratamiento estándar según las directrices del PCC-ASUH. Esto incluyó la estabilización del paciente, mantenimiento de vías aéreas permeables, administración de oxígeno y soporte ventilatorio cuando fue necesario.

En pacientes que presentaban síntomas orales como edema labial, salivación excesiva (sialorrea) o úlceras orales, se mantuvo al niño en NPO para prevenir mayor irritación. Se aplicaron tratamientos tópicos que incluían antibióticos, agentes antiinflamatorios y antifúngicos para manejar la infección e inflamación local.

Se iniciaron fluidos intravenosos para mantener la hidratación, con el volumen calculado según el método Holliday-Segar de la siguiente manera: 100 mL/kg para los primeros 10 kg de peso corporal, 50 mL/kg para los siguientes 10 kg, y 20 mL/kg para cualquier peso por encima de 20 kg. La selección de fluidos dependió de la condición clínica, donde inicialmente se usaron frecuentemente fluidos isotónicos como solución salina al 0.9%, seguidos de soluciones hipotónicas que contenían dextrosa y electrolitos para mantenimiento, para prevenir complicaciones como hiponatremia o sobrecarga de líquidos. Se administraron corticosteroides, especialmente dexametasona, cuando había edema labial severo o sospecha de inflamación de vías aéreas para reducir la inflamación y prevenir compromiso de la vía aérea. La dosis típica utilizada fue de 0.6 mg/kg, hasta un máximo de 10 mg. Sin embargo, se evitaron los esteroides en niños que presentaban hematemesis o melena, debido al riesgo de empeorar el sangrado gastrointestinal.

En casos con síntomas gastrointestinales, se proporcionó cuidado de soporte. Si estaba presente vómito, se administró ondansetrón a una dosis de 4 mg cada 8 horas hasta que los síntomas fueron controlados, y luego a demanda. Para tratar esofagitis y malestar abdominal, se utilizaron inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol para reducir la secreción ácida y promover la curación de la mucosa. El omeprazol se administró a 0.4-0.8 mg/kg, ya sea cada 12 o 24 horas, dependiendo de la severidad de los síntomas.

Para niños con signos de sangrado del tracto gastrointestinal superior como hematemesis o melena, se inició reanimación urgente. Esto incluyó transfusión de sangre en casos de caída de hemoglobina, plasma fresco congelado, infusión intravenosa de IBP y agentes hemostáticos como ácido tranexámico (Kapron), etamsilato (Dicynone) y vitamina K (Konakion). Se realizaron imágenes diagnósticas como radiografía de tórax, radiografías abdominales en posición erecta y supina, y ultrasonido abdominal para evaluar complicaciones como perforación o derrame.

En niños con síntomas respiratorios, especialmente aquellos con estridor o edema laríngeo, se administró adrenalina para reducir la inflamación de las vías aéreas. Si se sospechaba neumonitis química, se administraron broncodilatadores inhalados (por ejemplo, salbutamol cada 4-6 horas), mucolíticos como N-acetil cisteína (NAC) o solución salina hipertónica cada 6 horas, y antibióticos (basados en cultivo y sensibilidad). Adicionalmente, se utilizó paracetamol intravenoso a 10-15 mg/kg cada 6 horas para fiebre, dolor e inflamación.

Para pacientes que desarrollaron disfagia y no podían tolerar alimentación oral o enteral por más de 3-5 días, se inició nutrición parenteral total (NPT) para prevenir desnutrición y apoyar la curación tisular. La NPT fue cuidadosamente adaptada a la edad, peso y estado clínico del niño. Las necesidades de líquidos fueron típicamente de 100-150 mL/kg/día. La glucosa, principal fuente de energía, se inició a 6-8 mg/kg/min en neonatos (hasta 12-14 mg/kg/min según tolerancia) y 5-10 mg/kg/min en niños mayores. Los aminoácidos, esenciales para el crecimiento y reparación, se administraron a 2-3 g/kg/día en neonatos y 1-2 g/kg/día en niños mayores. Los lípidos se iniciaron tempranamente a 1-2 g/kg/día, aumentando a 3 g/kg/día si era necesario, particularmente en neonatos.

La suplementación de electrolitos fue guiada por valores de laboratorio: sodio (2-5 mEq/kg/día), potasio (1-3 mEq/kg/día), calcio (50-100 mg/kg/día de calcio elemental), magnesio (0.25-0.5 mEq/kg/día) y fosfato (1-2 mmol/kg/día). Los micronutrientes también fueron esenciales - se administraron multivitaminas diarias (por ejemplo, 1 mL/día para lactantes, 2-5 mL/día para niños mayores), junto con oligoelementos como zinc (100-400 mcg/kg/día), cobre (20 mcg/kg/día), manganeso (1 mcg/kg/día), selenio (2 mcg/kg/día) y cromo (0.14-0.2 mcg/kg/día).

Grupo 2 (Grupo NAC):

o Los pacientes en este grupo recibieron el protocolo de tratamiento estándar según las directrices del PCC-ASUH además de NAC con dosis de carga de 150 mg/kg diluida en 200 ml de dextrosa al 5% o solución salina durante 1 hora, seguida de una dosis de mantenimiento de 50 mg/kg diluida en 500 ml de dextrosa al 5% o solución salina durante 4 horas, seguida luego de 100 ml/kg diluida en 1000 ml de dextrosa al 5% o solución salina durante 16 horas

La preparación y administración de NAC se ajustó según la edad del paciente. En aquellos >12 años, el volumen total (NAC y fluido intravenoso) para el bolo, infusión de 4 horas e infusión de 16 horas fue de 200 ml, 500 ml y 1 litro, respectivamente. En niños <12 años pero con peso superior a 20 kg, los volúmenes fueron de 100 ml, 250 ml y 500 ml, respectivamente. En aquellos menores de 20 kg, los volúmenes fueron de 3 ml/kg, 7 ml/kg y 14 ml/kg, respectivamente

Grupo 3 (Grupo vitamina D):

Los pacientes en este grupo recibieron el protocolo de tratamiento estándar según las directrices del PCC-ASUH además de vitamina D en una única dosis alta intramuscular (300,000 UI) que se administró a todos los pacientes independientemente de la edad del paciente

Grupo 4 (Grupo NAC + Vitamina D):

Los pacientes en este grupo recibieron el protocolo de tratamiento estándar según las directrices del PCC-ASUH además de vitamina D y NAC, en las mismas dosis que los grupos (2 y 3)

Herramientas de estudio:

Recolección de datos:

Se construirá una hoja para cada paciente incluyendo los siguientes datos recolectados:

(a) Toma de historia:

• Datos socio-demográficos:
• Estos incluyen datos sobre edad, sexo y residencia. (b) Datos de intoxicación:
• Tipo de sustancia cáustica (ácido o álcali).
• Modalidad de intoxicación, ya sea suicida, accidental o criminal.
• Tiempo transcurrido entre la ingestión del cáustico y la llegada al PCC-ASUH (Tiempo de demora).
• Antecedentes médicos previos. (b) Examen clínico

• Examen general:

  o Datos vitales incluyendo presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.

• Examen sistémico:

  • Examen torácico y abdominal
  • Síntomas (por ejemplo, edema labial, úlceras linguales, vómitos, disfagia, salivación y otros).

(C) Investigaciones:

I) Investigaciones de laboratorio:

Se obtendrán muestras de sangre arterial y venosa, bajo condiciones completamente asépticas, para realizar las siguientes investigaciones al ingreso, 24 horas y 48 horas después de recibir el tratamiento.

• Análisis de gases en sangre arterial.
• Glucosa sanguínea aleatoria.
• Electrolitos séricos (sodio y potasio).
• Enzimas hepáticas (ALT y AST).
• Pruebas de función renal (urea y creatinina séricas).
• Hemograma completo. La relación neutrófilos/linfocitos y la relación plaquetas/linfocitos se calculará dividiendo el recuento absoluto de neutrófilos y plaquetas, respectivamente, sobre el recuento absoluto de linfocitos (Siddique et al., 2021).
• Proteína C reactiva (PCR).

II) Investigaciones radiológicas:

• Se realizará radiografía simple de tórax y abdomen al momento del ingreso.
• Se realizará tránsito esofagogastroduodenal con bario 21 días después de la ingestión aguda de cáusticos.