脊柱起立筋平面ブロックと修正型胸腹部神経ブロックの小児腹腔鏡下腹部手術における鎮痛効果の比較

この前向き無作為化二重盲検対照試験は、カイロ大学専門小児病院に入院した、選択的腹腔鏡下腹部手術を受ける予定の小児患者50名を対象に、倫理委員会の承認を得た後、……から……までの期間に実施されました。 グループM-TAPA（グループA）（n=25）：患者は全身麻酔導入後にM-TAPAブロックを受けました。

• グループESPB（グループB）（n=25）：患者は全身麻酔導入後にESPBを受けました。 患者と結果評価者は患者のグループについて盲検化されました。 研究に関与していない薬剤師が介入薬剤を調製しました。 方法

術前評価：

患者の内科的および外科的既往歴を聴取し、患者の臨床検査を実施し、CBC、凝固機能検査（INR）、腎機能（血清クレアチニン）、肝機能（SGPT、SGOT）などの通常の臨床検査を実施しました。 各患者には、Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) スケールを用いた術後疼痛評価について説明しました。 FLACC（0は「疼痛なし」を、10は「最大の疼痛」を表します）。

術中：

手術室に入室時：すべての患者は、心電図（ECG）、収縮期、拡張期および平均動脈圧（MAP）を含む非侵襲的動脈血圧測定（NIBP）、パルスオキシメトリによる酸素飽和度を含む標準的なASAモニタリングに接続されました。 上肢に静脈内大口径カニューレを挿入し、その後、術前負荷として15分間でリングル液10 mL/kgを投与しました。 全身麻酔（GA）は、プロポフォール1.5-2.5 mg/kgおよびフェンタニル1µg/kgで導入しました。 静脈内トラクリウム0.15 mg/kg投与後、気管内チューブを挿入しました。

全身麻酔の維持は、セボフルラン（2%）と50%酸素で行いました。 静脈内トラクリウム0.03mg/kgの追加投与を行いました。 その後、症例は機械的に換気され、呼気終末CO2レベルを30-35 mmHgに維持しました。 心拍数または平均動脈血圧がベースラインの20%以上上昇した場合（疼痛以外の原因を除外後）、フェンタニル0.5 µg/kg静注の追加ボーラス投与を行いました。 ESPBとM-TAPAは全身麻酔導入後に実施しました。 両ブロックは、完全な無菌条件下で、リニアプローブ（6-13 MHz）を用いた超音波ガイド下（FUJiFilM sonosite）で実施しました。 ブロックは外科的切開前に実施され、少なくとも30分間の待機時間が設けられました。 ESPBとM-TAPAは経験豊富な麻酔科医によって実施されました。 注射前の吸引および試験投与が実施されました。 両ブロックは、腹部両側の十分な鎮痛を確保するために両側性に実施しました。 これは、複数の腹部領域を含む腹腔鏡下腹部手術の完全な疼痛緩和を達成するために不可欠でした。

（グループA）において：

患者は仰臥位に体位をとりました。 プローブを矢状方向にして、第10肋骨縁の肋軟骨角に深い角度を与え、正中線で肋軟骨の下面を視認しました。 22ゲージ、50mmのブロック針を、イン・プレーン法を用いて頭側方向に挿入し、針先を第10肋軟骨の後方に移動させました。 針先が第10肋軟骨の頭側縁を越えないように注意し、0.25%ブピバカイン0.4 ml/kgを軟骨下面に注入しました。 同じ手順を反対側でも繰り返しました。

（グループB）において：

患者はブロック実施のために側臥位に置かれました。 無菌カバーをかけたプローブを正中線から1-2 cm外側に当て、仙骨領域から上方に数えて第11横突起を同定しました。 脊柱起立筋と横突起を同定した後、22ゲージ、50mmの神経ブロック針を、イン・プレーン法を用いて頭尾方向に目標とする界面平面に進めました。 針の位置を確認した後、0.25%ブピバカイン0.4 ml/kgを注入しました。 ESPBは、横突起先端と脊柱起立筋の間に頭尾方向への線状の広がりが認められた場合に成功とみなされました。 同じ手順を反対側でも繰り返しました。

術後：

最終的に、患者は麻酔後回復室（PACU）に移送されました。 術後疼痛はFLACCスコア図14により評価されました。 すべてのグループのすべての患者に対して、多様式鎮痛プロトコルとして、静脈内パラセタモール1gを6時間毎に投与しました。 疼痛強度は、FLACCスケールを用いて評価しました。このスケールは、顔、脚、活動性、啼泣、鎮静性のカテゴリーを含み、術後0.5、1、2、4、6、8、12、24時間時点で0（疼痛なし）から10（最大疼痛）で評価しました(87)。 FLACCスケールが4以上の場合、モルヒネ0.05〜0.1 mg/kgボーラスをレスキュー鎮痛薬として投与しました。モルヒネの最大投与量は0.2 mg/kgでした。

倫理的配慮：

研究に参加した全ての子どもの親からインフォームド・コンセントを得ました。 参加者のプライバシーとデータの機密性を維持するための十分な規定は以下の通りです：

• 患者は、参加したくない場合、研究に参加しない選択肢を与えられました。
• 各参加者にコード番号を割り当て、氏名と住所は特別なファイルに保管しました。
• 研究で使用する際、患者の氏名を伏せました。
• 研究結果は科学的な目的でのみ使用し、他の目的では使用しませんでした。

サンプルサイズ計算：

サンプルサイズ計算は、G*Power 3.1.9.2 (Universitat Kiel, Germany) を用いて行いました。 パイロット研究（各グループ5症例）を実施し、グループESPBにおける初回鎮痛薬投与までの時間の平均（±SD）は8.2±3.42時間、グループM-TAPAでは4.6±2.7時間であることがわかりました。 サンプルサイズは、以下の考慮事項に基づいて決定しました：効果量1.168、95%信頼区間、検出力95%、グループ比1:1、ドロップアウトを補うため各グループに4症例を追加。 したがって、各グループに25名の患者を募集しました。 統計解析 統計解析はSPSS v26 (IBM Inc., Chicago, IL, USA) を用いて行いました。Shapiro-Wilks検定とヒストグラムを用いてデータの分布の正規性を評価しました。 量的パラメトリック変数は平均と標準偏差（SD）で提示し、対応のないStudentのt検定を用いて2群間で比較しました。 量的ノンパラメトリックデータは中央値と四分位範囲（IQR）で提示し、Mann-Whitney検定により解析しました。 質的変数は頻度とパーセンテージで提示し、カイ二乗検定または適切な場合にはFisherの正確検定を用いて解析しました。 両側P値 < 0.05を統計的に有意とみなしました。