Blocco del Piano degli Erettori Spinali versus Blocco Modificato del Nervo Toracoaddominale per l'Analgesia nelle Chirurgie Addominali Laparoscopiche Pediatriche

Questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco controllato è stato condotto su 50 pazienti pediatrici programmati per sottoporsi a chirurgia addominale laparoscopica elettrica ricoverati presso l'Ospedale Pediatrico Specializzato dell'Università del Cairo nel periodo da …… a …… dopo l'approvazione del comitato etico. Gruppo M-TAPA (gruppo A) (n=25): I pazienti hanno ricevuto il blocco M-TAPA dopo l'induzione dell'anestesia generale.

• Gruppo ESPB (gruppo B) (n=25): I pazienti hanno ricevuto l'ESPB dopo l'induzione dell'anestesia generale. I pazienti e i valutatori degli outcome erano in cieco rispetto al gruppo di appartenenza dei pazienti. Un farmacista non coinvolto nello studio ha preparato i farmaci interventistici. Metodi

Valutazione preoperatoria:

Sono stati raccolti l'anamnesi medica e chirurgica dei pazienti, è stato eseguito l'esame clinico e sono state effettuate indagini di laboratorio di routine come emocromo completo, studi della coagulazione (INR), funzionalità renale (creatinina sierica) e funzionalità epatica (SGPT, SGOT). A ciascun paziente sono state fornite istruzioni sulla valutazione del dolore postoperatorio con la scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability). FLACC (0 rappresenta "nessun dolore" mentre 10 rappresenta "il dolore massimo").

Intraoperatorio:

All'ingresso in sala operatoria: tutti i pazienti sono stati collegati al monitoraggio standard ASA che includeva elettrocardiogramma (ECG), pressione arteriosa non invasiva (NIBP) inclusa pressione arteriosa sistolica, diastolica e media (PAM), saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria. È stato inserito un catetere venoso a lume largo nell'arto superiore, quindi è stato somministrato un precarico preoperatorio sotto forma di 10 mL/kg di soluzione di Ringer lattato per 15 minuti. L'anestesia generale è stata indotta con propofol 1,5-2,5 mg/kg e fentanil 1 µg/kg. Dopo Tracrium EV 0,15 mg/kg, è stato inserito il tubo endotracheale.

Il mantenimento dell'anestesia generale è stato effettuato con sevoflurano (2%) e ossigeno al 50%. Verranno somministrate dosi incrementali di Tracrium EV 0,03 mg/kg. I casi sono stati poi ventilati meccanicamente per mantenere livelli di CO2 tele-espiratoria di 30-35 mmHg. Ulteriori dosi di bolo di fentanil di 0,5 µg/kg EV sono state somministrate se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa media aumentavano di oltre il 20% rispetto al basale (dopo esclusione di altre cause oltre al dolore). ESPB e M-TAPA sono stati eseguiti dopo l'induzione dell'anestesia generale. Entrambi i blocchi sono stati eseguiti utilizzando la guida ecografica (FUJiFilM sonosite) con una sonda lineare (6-13 MHz) in condizioni di completa asepsi. I blocchi sono stati somministrati prima dell'incisione chirurgica, con un periodo di attesa di almeno 30 minuti. ESPB e M-TAPA sono stati eseguiti da un anestesista esperto. Sono state eseguite aspirazione prima dell'iniezione e iniezione di dose di prova. Entrambi i blocchi sono stati eseguiti bilateralmente per garantire un'adeguata analgesia per entrambi i lati dell'addome. Ciò era essenziale per ottenere un completo sollievo dal dolore per le chirurgie addominali laparoscopiche, che coinvolgono multiple regioni addominali.

Nel (Gruppo A):

Il paziente è stato posizionato in posizione supina. È stato dato un angolo profondo all'angolo costocondrale al margine della 10a costa con la sonda in direzione sagittale per visualizzare la superficie inferiore della cartilagine costale nella linea mediana. Un ago da blocco 22-G, 50-mm è stato inserito in direzione craniale utilizzando la tecnica in-plane e la punta dell'ago è stata spostata verso l'aspetto posteriore della 10a cartilagine costale. È stato notato che la punta dell'ago non ha mai superato il margine craniale della 10a cartilagine costale e 0,4 ml/kg di bupivacaina 0,25% sono stati iniettati nella superficie inferiore del condrio. La stessa procedura verrà ripetuta per l'altro lato.

Nel (Gruppo B):

I pazienti sono stati posizionati in posizione decubito laterale per l'esecuzione del blocco. La sonda in una guaina sterile è stata applicata 1-2 cm lateralmente alla linea mediana per identificare il processo trasverso di T11 contando verso l'alto dalla regione del sacro. Dopo aver identificato il muscolo erettore della colonna e i processi trasversi, un ago da blocco nervoso 22-gauge, 50 mm è stato avanzato nel piano interfasciale target in direzione cranio-caudale utilizzando la tecnica in-plane. Dopo aver confermato il posizionamento dell'ago, sono stati iniettati 0,4 ml/kg di bupivacaina 0,25%. L'ESPB è stato considerato riuscito dalla diffusione lineare in direzione cranio-caudale tra la punta del processo trasverso e il muscolo erettore della colonna. La stessa procedura è stata ripetuta per l'altro lato.

Postoperatorio:

Infine, i pazienti sono stati dimessi nell'unità di cure post-anestesia (PACU). Il dolore postoperatorio è stato valutato con il punteggio FLACC Figura 14. Per tutti i pazienti di tutti i gruppi è stato utilizzato un protocollo analgesico multimodale sotto forma di paracetamolo EV 1gm ogni 6 ore. L'intensità del dolore è stata valutata utilizzando la scala FLACC che includeva categorie per Faccia, Gambe, Attività, Pianto e Consolabilità, valutata da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore massimo) a 0,5, 1, 2, 4, 6, 8, 12 e 24 h postoperatorie (87). L'analgesia di salvataggio con morfina è stata somministrata come bolo di 0,05-0,1 mg/kg se la scala FLACC ≥ 4. La dose massima di morfina era di 0,2 mg/kg.

Considerazioni etiche:

È stato ottenuto il consenso informato da tutti i genitori i cui figli erano coinvolti nello studio. C'erano disposizioni adeguate per mantenere la privacy dei partecipanti e la riservatezza dei dati come segue:

• Ai pazienti è stata data la possibilità di non partecipare allo studio se non lo desideravano.
• Abbiamo assegnato numeri di codice a ciascun partecipante con nome e indirizzo conservati in un file speciale.
• Abbiamo nascosto i nomi dei pazienti quando abbiamo utilizzato la ricerca.
• Abbiamo utilizzato i risultati dello studio solo in modo scientifico e non per altri scopi.

Calcolo della dimensione del campione:

Il calcolo della dimensione del campione è stato effettuato con G*Power 3.1.9.2 (Universitat Kiel, Germania). Abbiamo condotto uno studio pilota (5 casi in ciascun gruppo) e abbiamo riscontrato che il tempo medio (± DS) fino al primo analgesico era di 8,2±3,42 ore nel Gruppo ESPB e 4,6±2,7 ore nel Gruppo M-TAPA. La dimensione del campione si basava sulle seguenti considerazioni: effect size 1,168, limite di confidenza 95%, potenza dello studio 95%, rapporto tra gruppi 1:1, e sono stati aggiunti 4 casi a ciascun gruppo per compensare i drop-out. Pertanto, abbiamo arruolato 25 pazienti in ciascun gruppo. Analisi statistica L'analisi statistica è stata effettuata con SPSS v26 (IBM Inc., Chicago, IL, USA). Il test di Shapiro-Wilks e gli istogrammi sono stati utilizzati per valutare la normalità della distribuzione dei dati. Le variabili parametriche quantitative sono state presentate come media e deviazione standard (DS) e confrontate tra i due gruppi utilizzando il test t di Student non appaiato. I dati quantitativi non parametrici sono stati presentati come mediana e intervallo interquartile (IQR) e sono stati analizzati con il test di Mann-Whitney. Le variabili qualitative sono state presentate come frequenza e percentuale e sono state analizzate utilizzando il test del chi-quadro o il test esatto di Fisher quando appropriato. Un valore P a due code < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.