Blokáda svalu vzpřimovače páteře versus modifikovaná blokáda torakoabdominálního nervu pro analgezii v pediatrických laparoskopických břišních operacích

Tato prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie byla provedena na 50 dětských pacientech, kteří byli naplánováni na elektivní laparoskopické břišní operace přijaté do Káhirské univerzitní specializované dětské nemocnice v období od …… do …… po schválení etickou komisí. Skupina M-TAPA (skupina A) (n=25): Pacienti obdrželi M-TAPA blok po indukci celkové anestezie.

• Skupina ESPB (skupina B) (n=25): Pacienti obdrželi ESPB po indukci celkové anestezie. Pacienti a hodnotitelé výsledků byli zaslepeni vůči skupině pacientů. Lékárník, který se studie neúčastnil, připravil intervenční léky. Metody

Předoperační vyšetření:

Byla zaznamenána lékařská a chirurgická anamnéza pacientů, provedeno klinické vyšetření pacientů a rutinní laboratorní vyšetření, jako je CBC, koagulační studie (INR), funkce ledvin (sérový kreatinin) a funkce jater (SGPT, SGOT). Každý pacient byl poučen o hodnocení pooperační bolesti pomocí škály Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC). FLACC (0 představuje „žádnou bolest“, zatímco 10 představuje „maximální bolest“).

Intraoperačně:

Při vstupu na operační sál: všichni pacienti byli připojeni ke standardnímu monitorování ASA, které zahrnovalo elektrokardiografii (EKG), neinvazivní arteriální krevní tlak (NIBP) včetně systolického, diastolického a středního arteriálního tlaku (MAP), saturaci kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie. Do horní končetiny byla zavedena intravenózní kanyla se širokým pórem, poté byl podán předoperační přednáplň ve formě 10 ml/kg Ringerova laktátového roztoku po dobu 15 minut. Celková anestezie (GA) byla indukována propofolem 1,5-2,5 mg/kg a fentanylem 1 µg/kg. Po IV Tracriu 0,15 mg/kg byla zavedena endotracheální trubice.

Udržování GA bylo prováděno sevofluranem (2 %) a 50% kyslíkem. Budou podávány přídavné dávky IV Tracria 0,03 mg/kg. Případy byly poté mechanicky ventilovány, aby se udržela hladina end-tidálního CO2 na 30-35 mmHg. Další bolusové dávky fentanylu 0,5 µg/kg IV byly podány, pokud se srdeční frekvence nebo střední arteriální krevní tlak zvýšily o více než 20 % oproti výchozí hodnotě (po vyloučení jiných příčin než bolesti). ESPB a M-TAPA byly provedeny po indukci celkové anestezie. Oba bloky byly provedeny pomocí ultrazvukové navigace (FUJiFilM sonosite) s lineární sondou (6-13 MHz) za úplných aseptických podmínek. Bloky byly podány před chirurgickým řezem, s čekací dobou nejméně 30 minut. ESPB a M-TAPA provedl zkušený anesteziolog. Byla provedena aspirace před injekcí a testovací dávka injekce. Oba bloky byly provedeny oboustranně, aby bylo zajištěno dostatečné analgezie pro obě strany břicha. To bylo nezbytné pro dosažení úplné úlevy od bolesti u laparoskopických břišních operací, které zahrnují více břišních oblastí.

Ve (skupině A):

Pacient byl umístěn do polohy na zádech. Hluboký úhel byl dán kostochondrálnímu úhlu na okraji 10. žebra se sondou ve sagitálním směru, aby byl vidět spodní povrch pobřežní chrupavky ve střední čáře. Blokovací jehla 22 G, 50 mm byla zavedena v kraniálním směru pomocí techniky in-plane a špička jehly byla přesunuta na zadní stranu 10. pobřežní chrupavky. Bylo zjištěno, že špička jehly nikdy nepřekročila kraniální okraj 10. pobřežní chrupavky a 0,4 ml/kg bupivakainu 0,25 % bylo injikováno do spodního povrchu chondria. Stejný proces bude opakován pro druhou stranu.

Ve (skupině B):

Pacienti byli pro provedení bloku umístěni do laterální decubitové polohy. Sonda v sterilním obalu byla aplikována 1-2 cm laterálně od střední čáry k identifikaci 11. příčného výběžku počítáním nahoru od oblasti křížové kosti. Po identifikaci svalu vzpřimovače páteře a příčných výběžků byla nervová blokovací jehla 22 G, 50 mm zavedena do cílové interfaciální roviny v kraniokaudálním směru pomocí techniky in-plane. Po potvrzení umístění jehly bylo injikováno 0,4 ml/kg bupivakainu 0,25 %. ESPB bylo považováno za úspěšné lineárním rozšířením kraniokaudálně mezi špičku příčného výběžku a sval vzpřimovače páteře. Stejný proces byl opakován pro druhou stranu.

Pooperačně:

Nakonec byli pacienti propuštěni na pooperační anesteziologickou jednotku (PACU). Pooperační bolest byla hodnocena pomocí FLACC skóre Obrázek 14. Pro všechny pacienty ve všech skupinách byl použit multimodální analgetický protokol ve formě IV paracetamolu 1 g každých 6 hodin. Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí FLACC škály, která zahrnovala kategorie pro Obličej, Nohy, Aktivitu, Pláč a Uklidnitelnost, hodnocené od 0 (žádná bolest) do 10 (maximální bolest) v 0,5, 1, 2, 4, 6, 8, 12 a 24 h po operaci (87). Záchranná analgezie morfinu byla podána jako bolus 0,05 až 0,1 mg/kg, pokud FLACC škála ≥ 4. Maximální dávka morfinu byla 0,2 mg/kg.

Etické aspekty:

Informovaný souhlas byl získán od všech rodičů, jejichž děti se studie účastnily. Byly zajištěny odpovídající opatření k zachování soukromí účastníků a důvěrnosti dat následovně:

• Pacientům byla dána možnost neúčasti ve studii, pokud nechtěli.
• Každému účastníkovi jsme přidělili kódová čísla, přičemž jméno a adresa byly uchovány v zvláštním souboru.
• Při použití výzkumu jsme skryli jména pacientů.
• Výsledky studie jsme používali pouze vědeckým způsobem a nepoužívali je k žádným jiným cílům.

Výpočet velikosti vzorku:

Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí G*Power 3.1.9.2 (Universitat Kiel, Německo). Provedli jsme pilotní studii (5 případů v každé skupině) a zjistili jsme, že průměrná (± SD) doba do první analgezie byla 8,2±3,42 h ve skupině ESPB a 4,6±2,7 h ve skupině M-TAPA. Velikost vzorku byla založena na následujících úvahách: efekt velikosti 1,168, 95% interval spolehlivosti, 95% síla studie, poměr skupin 1:1 a ke každé skupině byly přidány 4 případy, aby se překonal odpad. Proto jsme do každé skupiny zařadili 25 pacientů. Statistická analýza Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS v26 (IBM Inc., Chicago, IL, USA).K vyhodnocení normality distribuce dat byl použit Shapiro-Wilksův test a histogramy. Kvantitativní parametrické proměnné byly prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka (SD) a porovnány mezi oběma skupinami pomocí nepárového Studentova t-testu. Kvantitativní neparametrická data byla prezentována jako medián a interkvartilové rozpětí (IQR) a byla analyzována Mann-Whitneyovým testem. Kvalitativní proměnné byly prezentovány jako frekvence a procento a byly analyzovány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, když to bylo vhodné. Oboustranná P hodnota < 0,05 byla považována za statisticky významnou.