Bloc du plan du muscle érecteur du rachis versus bloc nerveux thoraco-abdominal modifié pour l'analgésie dans les chirurgies abdominales laparoscopiques pédiatriques

Cette étude prospective randomisée contrôlée en double aveugle a été menée sur 50 patients pédiatriques programmés pour subir des chirurgies abdominales laparoscopiques non urgentes admis à l'Hôpital Spécialisé pour Enfants de l'Université du Caire durant la période de …… à …… après l'approbation du comité d'éthique. Groupe M-TAPA (groupe A) (n=25) : Les patients ont reçu un bloc M-TAPA après l'induction de l'anesthésie générale.

• Groupe ESPB (groupe B) (n=25) : Les patients ont reçu un ESPB après l'induction de l'anesthésie générale. Les patients et les évaluateurs des résultats étaient en aveugle quant au groupe des patients. Un pharmacien non impliqué dans l'étude a préparé les médicaments d'intervention. Méthodes

Évaluation préopératoire :

Les antécédents médicaux et chirurgicaux des patients ont été recueillis, un examen clinique des patients a été réalisé et des examens de laboratoire de routine tels que NFS, études de coagulation (INR), fonction rénale (créatinine sérique) et fonction hépatique (SGPT, SGOT) ont été effectués. Chaque patient a été informé sur l'évaluation de la douleur postopératoire avec l'échelle FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability). FLACC (0 représente « aucune douleur » tandis que 10 représente « la douleur maximale »).

Peropératoire :

À l'entrée en salle d'opération : tous les patients ont été connectés à une surveillance ASA standard incluant l'électrocardiographie (ECG), la pression artérielle non invasive (PANI) incluant la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne (PAM), la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls. Une canule intraveineuse à large pore a été insérée dans le membre supérieur puis une précharge préopératoire sous forme de 10 mL/kg de solution de Ringer lactate pendant 15 minutes a été administrée. L'anesthésie générale (AG) a été induite avec du propofol 1,5-2,5 mg/kg et du fentanyl 1 µg/kg. Après Tracrium IV 0,15 mg/kg, la sonde endotrachéale a été insérée.

Le maintien de l'AG a été réalisé avec du sévoflurane (2 %) et 50 % d'oxygène. Des doses supplémentaires de Tracrium IV 0,03 mg/kg seront administrées. Les cas ont ensuite été ventilés mécaniquement pour maintenir des niveaux de CO2 en fin d'expiration de 30-35 mmHg. Des bolus supplémentaires de fentanyl de 0,5 µg/kg IV ont été administrés si la fréquence cardiaque ou la pression artérielle moyenne augmentait de plus de 20 % par rapport à la valeur de base (après exclusion d'autres causes que la douleur). L'ESPB et le M-TAPA ont été réalisés après l'induction de l'anesthésie générale. Les deux blocs ont été réalisés sous guidage échographique (FUJiFilM sonosite) avec une sonde linéaire (6-13 MHz) dans des conditions aseptiques complètes. Les blocs ont été administrés avant l'incision chirurgicale, avec une période d'attente d'au moins 30 minutes. L'ESPB et le M-TAPA ont été réalisés par un anesthésiste expérimenté. Une aspiration avant injection et une injection de dose test ont été réalisées. Les deux blocs ont été réalisés bilatéralement pour assurer une analgésie adéquate des deux côtés de l'abdomen. Ceci était essentiel pour obtenir un soulagement complet de la douleur pour les chirurgies abdominales laparoscopiques, qui impliquent plusieurs régions abdominales.

Dans (Groupe A) :

Le patient était positionné en décubitus dorsal. Un angle profond était donné à l'angle costochondral au bord de la 10ème côte avec la sonde dans la direction sagittale pour visualiser la surface inférieure du cartilage costal sur la ligne médiane. Une aiguille de bloc de 22 G, 50 mm était insérée dans la direction crânienne en utilisant la technique in-plane et la pointe de l'aiguille était déplacée vers la face postérieure du 10ème cartilage costal. Il a été noté que la pointe de l'aiguille ne dépassait jamais le bord crânien du 10ème cartilage costal et 0,4 ml/kg de bupivacaïne 0,25 % étaient injectés dans la surface inférieure du chondre. Le même processus sera répété pour l'autre côté.

Dans (Groupe B) :

Les patients étaient placés en décubitus latéral pour la réalisation du bloc. La sonde dans une gaine stérile était appliquée à 1-2 cm latéralement de la ligne médiane pour identifier l'apophyse transverse de T11 en comptant vers le haut depuis la région sacrée. Après identification du muscle érecteur du rachis et des apophyses transverses, une aiguille de bloc nerveux de 22 gauge, 50 mm était avancée dans le plan interfacial cible dans la direction cranio-caudale en utilisant la technique in-plane. Après confirmation du placement de l'aiguille, 0,4 ml/kg de bupivacaïne 0,25 % étaient injectés. L'ESPB était considéré comme réussi par la diffusion linéaire cranio-caudale entre l'extrémité de l'apophyse transverse et le muscle érecteur du rachis. Le même processus était répété pour l'autre côté.

Postopératoire :

Finalement, les patients ont été transférés en unité de soins post-anesthésiques (USPA). La douleur postopératoire était évaluée par le score FLACC Figure 14. Un protocole analgésique multimodal était utilisé pour tous les patients dans tous les groupes sous forme de paracétamol IV 1g toutes les 6 heures. L'intensité de la douleur était évaluée en utilisant l'échelle FLACC qui comprenait des catégories pour le Visage, les Jambes, l'Activité, les Cris et la Consolabilité, notées de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur maximale) à 0,5, 1, 2, 4, 6, 8, 12 et 24 heures postopératoires (87). Une analgésie de secours de morphine était administrée en bolus de 0,05 à 0,1 mg/kg si l'échelle FLACC ≥ 4. La dose maximale de morphine était de 0,2 mg/kg.

Considérations éthiques :

Un consentement éclairé a été obtenu de tous les parents dont les enfants étaient impliqués dans l'étude. Il y avait des dispositions adéquates pour maintenir la confidentialité des participants et la confidentialité des données comme suit :

• Les patients avaient la possibilité de ne pas participer à l'étude s'ils ne le souhaitaient pas.
• Nous avons attribué des numéros de code à chaque participant avec le nom et l'adresse conservés dans un dossier spécial.
• Nous avons masqué les noms des patients lorsque nous utilisions la recherche.
• Nous avons utilisé les résultats de l'étude uniquement de manière scientifique et non à d'autres fins.

Calcul de la taille de l'échantillon :

Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué par G*Power 3.1.9.2 (Universität Kiel, Allemagne). Nous avons réalisé une étude pilote (5 cas dans chaque groupe), et nous avons constaté que le temps moyen (± ET) jusqu'au premier analgésique était de 8,2 ± 3,42 h dans le groupe ESPB et de 4,6 ± 2,7 h dans le groupe M-TAPA. La taille de l'échantillon était basée sur les considérations suivantes : taille d'effet de 1,168, limite de confiance de 95 %, puissance de l'étude de 95 %, ratio de groupe 1:1, et 4 cas ont été ajoutés à chaque groupe pour compenser les abandons. Par conséquent, nous avons recruté 25 patients dans chaque groupe. Analyse statistique L'analyse statistique a été réalisée avec SPSS v26 (IBM Inc., Chicago, IL, USA). Le test de Shapiro-Wilks et les histogrammes ont été utilisés pour évaluer la normalité de la distribution des données. Les variables paramétriques quantitatives ont été présentées sous forme de moyenne et d'écart-type (ET) et comparées entre les deux groupes en utilisant le test t de Student non apparié. Les données quantitatives non paramétriques ont été présentées sous forme de médiane et d'intervalle interquartile (IIQ) et ont été analysées par le test de Mann-Whitney. Les variables qualitatives ont été présentées sous forme de fréquence et de pourcentage et ont été analysées en utilisant le test du chi-carré ou le test exact de Fisher lorsque cela était approprié. Une valeur P bilatérale < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.