Blok płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu a zmodyfikowany blok nerwów piersiowo-brzusznych do analgezji w laparoskopowych operacjach brzusznych u dzieci

To prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie przeprowadzono na 50 pacjentach pediatrycznych zakwalifikowanych do planowych laparoskopowych operacji brzusznych, przyjętych do Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego Uniwersytetu Kairskiego w okresie od ...... do ...... po uzyskaniu zgody komisji etycznej. Grupa M-TAPA (grupa A) (n=25): Pacjenci otrzymali blokadę M-TAPA po indukcji znieczulenia ogólnego.

• Grupa ESPB (grupa B) (n=25): Pacjenci otrzymali blokadę ESPB po indukcji znieczulenia ogólnego. Pacjenci i osoby oceniające wyniki nie byli świadomi przynależności grupowej pacjentów. Farmaceuta niezaangażowany w badanie przygotował leki interwencyjne. Metody

Ocena przedoperacyjna:

Pobrano wywiad medyczny i chirurgiczny pacjentów, wykonano badanie kliniczne pacjentów oraz przeprowadzono rutynowe badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, badania koagulologiczne (INR), funkcja nerek (stężenie kreatyniny w surowicy) i funkcja wątroby (SGPT, SGOT). Każdy pacjent został poinstruowany dotyczący oceny bólu pooperacyjnego za pomocą skali FLACC (twarz, nogi, aktywność, płacz i możliwość uspokojenia). FLACC (0 oznacza "brak bólu", a 10 oznacza "maksymalny ból").

Śródoperacyjnie:

Po wejściu na salę operacyjną: wszyscy pacjenci zostali podłączeni do standardowego monitorowania ASA, które obejmowało elektrokardiografię (EKG), nieinwazyjne ciśnienie tętnicze (NIBP) obejmujące skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze (MAP), saturację tlenu za pomocą pulsoksymetrii. Dożylnie założono szerokoprzewodową kaniulę w kończynie górnej, następnie podano przedoperacyjny wstępny wlew w postaci 10 ml/kg roztworu mleczanu Ringera przez 15 minut. Znieczulenie ogólne (ZO) indukowano propofolem 1,5-2,5 mg/kg i fentanylem 1 µg/kg. Po podaniu dożylnie Tracrium 0,15 mg/kg, wprowadzono rurkę dotchawiczą.

Utrzymanie ZO przeprowadzono sewofluranem (2%) i 50% tlenem. Podawano dawki dodatkowe dożylnie Tracrium 0,03 mg/kg. Następnie przypadki były wentylowane mechanicznie w celu utrzymania końcowo-wydechowego poziomu CO2 na poziomie 30-35 mmHg. Dodatkowe bolusowe dawki fentanylu 0,5 µg/kg dożylnie podawano, jeśli tętno lub średnie ciśnienie tętnicze wzrosło o więcej niż 20% od wartości wyjściowej (po wykluczeniu innych przyczyn niż ból). ESPB i M-TAPA wykonano po indukcji znieczulenia ogólnego. Obie blokady wykonano pod kontrolą ultrasonograficzną (FUJiFilM sonosite) z zastosowaniem głowicy liniowej (6-13 MHz) w warunkach całkowicie aseptycznych. Blokady podano przed nacięciem chirurgicznym, z okresem oczekiwania co najmniej 30 minut. ESPB i M-TAPA wykonano przez doświadczonego anestezjologa. Przeprowadzono aspirację przed wstrzyknięciem i podanie dawki testowej. Obie blokady wykonano obustronnie w celu zapewnienia odpowiedniego znieczulenia obu stron brzucha. Było to niezbędne do osiągnięcia pełnego zniesienia bólu w laparoskopowych operacjach brzusznych, które obejmują wiele obszarów brzucha.

W (Grupie A):

Pacjenta ułożono w pozycji na wznak. Nadano głęboki kąt do kąta żebrowo-chrzęstnego na brzegu 10 żebra z głowicą w kierunku strzałkowym w celu uwidocznienia dolnej powierzchni chrząstki żebrowej w linii środkowej. Igłę do blokady 22-G, 50-mm wprowadzano w kierunku dogłowowym przy użyciu techniki in-plane, a czubek igły przesunięto do części tylnej 10 chrząstki żebrowej. Zauważono, że czubek igły nigdy nie przekroczył górnego brzegu 10 chrząstki żebrowej i wstrzyknięto 0,4 ml/kg bupiwakainy 0,25% w dolną powierzchnię chondrium. Ten sam proces powtórzono po drugiej stronie.

W (Grupie B):

Pacjentów ułożono w pozycji bocznej do wykonania blokady. Głowicę w sterylnym pokrowcu przyłożono 1-2 cm bocznie od linii środkowej w celu zidentyfikowania wyrostka poprzecznego Th11 poprzez liczenie ku górze od okolicy kości krzyżowej. Po zidentyfikowaniu mięśnia prostownika grzbietu i wyrostków poprzecznych, igłę do blokady nerwów 22-gauge, 50 mm wprowadzano do docelowej płaszczyzny między powięziowej w kierunku od głowy do ogona przy użyciu techniki in-plane. Po potwierdzeniu umieszczenia igły wstrzyknięto 0,4 ml/kg bupiwakainy 0,25%. ESPB uznano za udany poprzez liniowe rozprzestrzenianie się od głowy do ogona między czubkiem wyrostka poprzecznego a mięśniem prostownikiem grzbietu. Ten sam proces powtórzono po drugiej stronie.

Pooperacyjnie:

Ostatecznie pacjentów przeniesiono na oddział poanestezjologiczny (PACU). Ból pooperacyjny oceniano za pomocą wyniku FLACC Rysunek 14. Dla wszystkich pacjentów we wszystkich grupach zastosowano wielomodalny protokół przeciwbólowy w postaci dożylnego paracetamolu 1 g co 6 godzin. Natężenie bólu oceniano za pomocą skali FLACC, która obejmowała kategorie: twarz, nogi, aktywność, płacz i możliwość uspokojenia, oceniane od 0 (brak bólu) do 10 (maksymalny ból) w 0,5, 1, 2, 4, 6, 8, 12 i 24 godziny po operacji (87). Ratunkowe leczenie przeciwbólowe morfiną podawano jako bolus 0,05 do 0,1 mg/kg, jeśli skala FLACC ≥ 4. Maksymalna dawka morfiny wynosiła 0,2 mg/kg.

Zagadnienia etyczne:

Uzyskano świadomą zgodę od wszystkich rodziców, których dzieci uczestniczyły w badaniu. Istniały odpowiednie przepisy zapewniające ochronę prywatności uczestników i poufność danych, jak następuje:

• Pacjentom dano możliwość nieuczestniczenia w badaniu, jeśli nie chcieli.
• Nadaliśmy numery kodowe każdemu uczestnikowi, a imię i adres przechowywano w specjalnym pliku.
• Ukrywaliśmy nazwiska pacjentów podczas korzystania z badań.
• Wyników badania używaliśmy wyłącznie w sposób naukowy i nie wykorzystywaliśmy ich do żadnych innych celów.

Obliczanie wielkości próby:

Obliczenie wielkości próby wykonano za pomocą G*Power 3.1.9.2 (Universitat Kiel, Niemcy). Przeprowadziliśmy badanie pilotażowe (5 przypadków w każdej grupie) i stwierdziliśmy, że średni (± SD) czas do pierwszego leku przeciwbólowego wynosił 8,2±3,42 godziny w grupie ESPB i 4,6±2,7 godziny w grupie M-TAPA. Wielkość próby oparto na następujących założeniach: wielkość efektu 1,168, 95% przedział ufności, moc badania 95%, stosunek grup 1:1 i dodano 4 przypadki do każdej grupy, aby przezwyciężyć wypadnięcie. Dlatego zrekrutowaliśmy 25 pacjentów do każdej grupy. Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą SPSS v26 (IBM Inc., Chicago, IL, USA). Test Shapiro-Wilka i histogramy wykorzystano do oceny normalności rozkładu danych. Ilościowe zmienne parametryczne przedstawiono jako średnią i odchylenie standardowe (SD) i porównano między dwiema grupami za pomocą niesparowanego testu t-Studenta. Ilościowe dane nieparametryczne przedstawiono jako medianę i zakres międzykwartylowy (IQR) i analizowano za pomocą testu Manna-Whitneya. Jakościowe zmienne przedstawiono jako częstość i procent oraz analizowano przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, gdy było to właściwe. Dwustronną wartość P < 0,05 uznano za statystycznie istotną.