Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, против модифицированной блокады торакоабдоминальных нервов для анальгезии при детских лапароскопических абдоминальных операциях

Данное проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование проводилось на 50 детях-пациентах, которым была назначена плановая лапароскопическая абдоминальная хирургия, поступивших в Специализированную детскую больницу Каирского университета в период с …...по…... после одобрения этическим комитетом. Группа M-TAPA (группа A) (n=25): Пациенты получили блок M-TAPA после индукции общей анестезии.

• Группа ESPB (группа B) (n=25): Пациенты получили ESPB после индукции общей анестезии. Пациенты и оценщики результатов были ослеплены относительно принадлежности пациентов к группам. Фармацевт, не участвующий в исследовании, подготовил интервенционные препараты. Методы

Предоперационная оценка:

Были собраны медицинский и хирургический анамнез пациентов, проведено клиническое обследование пациентов и выполнены рутинные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови (ОАК), коагулологические исследования (МНО), функция почек (креатинин сыворотки) и функция печени (АЛТ, АСТ). Каждому пациенту было разъяснено проведение послеоперационной оценки боли с помощью шкалы FLACC (Лицо, Ноги, Активность, Плач, Утешаемость). FLACC (0 означает «отсутствие боли», а 10 — «максимальная боль»).

Интраоперационно:

При поступлении в операционную: все пациенты были подключены к стандартному мониторингу по ASA, который включал электрокардиографию (ЭКГ), неинвазивное артериальное давление (НИАД), включая систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (САД), насыщение кислородом с помощью пульсоксиметрии. В верхнюю конечность была установлена внутривенная канюля большого диаметра, затем была проведена предоперационная пренагрузка в виде 10 мл/кг раствора Рингера с лактатом в течение 15 минут. Общая анестезия (ОА) была индуцирована пропофолом 1,5-2,5 мг/кг и фентанилом 1 мкг/кг. После в/в Тракуриума 0,15 мг/кг была установлена эндотрахеальная трубка.

Поддержание ОА осуществлялось севофлураном (2%) и 50% кислородом. Будут вводиться дополнительные дозы в/в Тракуриума 0,03 мг/кг. Затем пациенты были переведены на искусственную вентиляцию легких для поддержания уровня конечного tidal CO2 в пределах 30-35 мм рт.ст. Дополнительные болюсные дозы фентанила 0,5 мкг/кг в/в вводились, если частота сердечных сокращений или среднее артериальное давление повышались более чем на 20% от исходного уровня (после исключения других причин, кроме боли). ESPB и M-TAPA выполнялись после индукции общей анестезии. Оба блока выполнялись под ультразвуковым контролем (FUJiFilM sonosite) с линейным датчиком (6-13 МГц) в условиях полной асептики. Блоки проводились до хирургического разреза, с периодом ожидания не менее 30 минут. ESPB и M-TAPA выполнялись опытным анестезиологом. Перед инъекцией проводилась аспирация и введение тестовой дозы. Оба блока выполнялись билатерально для обеспечения адекватной аналгезии с обеих сторон живота. Это было необходимо для достижения полного обезболивания при лапароскопических абдоминальных операциях, которые затрагивают несколько областей живота.

В (Группе A):

Пациент располагался в положении лежа на спине. Под большим углом к реберно-хрящевому углу у края 10-го ребра датчик располагался в сагиттальном направлении для визуализации нижней поверхности реберного хряща по средней линии. Игла для блокады 22G, 50 мм вводилась в краниальном направлении с использованием техники "in-plane", и кончик иглы продвигался к задней поверхности 10-го реберного хряща. Отмечалось, что кончик иглы никогда не пересекал краниальный край 10-го реберного хряща, и 0,4 мл/кг бупивакаина 0,25% вводилось в нижнюю поверхность хондрия. Та же процедура повторялась для другой стороны.

В (Группе B):

Пациенты укладывались в латеральное положение для выполнения блока. Датчик в стерильном чехле устанавливался на 1-2 см латеральнее средней линии для идентичности 11-го поперечного отростка путем подсчета вверх от области крестца. После идентификации мышцы, выпрямляющей позвоночник, и поперечных отростков, игла для блокады нерва 22 калибра, 50 мм, продвигалась в целевую интерфасциальную плоскость в краниокаудальном направлении с использованием техники "in-plane". После подтверждения положения иглы вводилось 0,4 мл/кг бупивакаина 0,25%. ESPB считался успешным при линейном распространении краниокаудально между кончиком поперечного отростка и мышцей, выпрямляющей позвоночник. Та же процедура повторялась для другой стороны.

Послеоперационно:

Наконец, пациенты были переведены в палату пробуждения (ПП). Послеоперационная боль оценивалась по шкале FLACC, Рисунок 14. Для всех пациентов во всех группах использовался мультимодальный аналгетический протокол в виде в/в парацетамола 1 г каждые 6 часов. Интенсивность боли оценивалась с помощью шкалы FLACC, которая включала категории: Лицо, Ноги, Активность, Плач, Утешаемость, с оценкой от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) через 0,5, 1, 2, 4, 6, 8, 12 и 24 часа после операции (87). Спасательная аналгезия морфином вводилась в виде болюса 0,05–0,1 мг/кг, если оценка по шкале FLACC ≥ 4. Максимальная доза морфина составляла 0,2 мг/кг.

Этические соображения:

Информированное согласие было получено от всех родителей, чьи дети участвовали в исследовании. Были приняты адекватные меры для обеспечения конфиденциальности участников и данных, а именно:

• Пациентам была предоставлена возможность не участвовать в исследовании, если они не хотели.
• Мы присвоили кодовые номера каждому участнику, а имя и адрес хранились в специальном файле.
• Мы скрывали имена пациентов при использовании в исследовании.
• Мы использовали результаты исследования только в научных целях и не использовали их для каких-либо других целей.

Расчет размера выборки:

Расчет размера выборки был выполнен с помощью G*Power 3.1.9.2 (Universitat Kiel, Germany). Мы провели пилотное исследование (5 случаев в каждой группе) и обнаружили, что среднее (± SD) время до первого анальгетика составило 8,2±3,42 ч в группе ESPB и 4,6±2,7 ч в группе M-TAPA. Размер выборки был основан на следующих соображениях: размер эффекта 1,168, доверительный интервал 95%, мощность исследования 95%, соотношение групп 1:1, и в каждую группу было добавлено 4 случая для компенсации выбывания. Следовательно, мы набрали 25 пациентов в каждую группу. Статистический анализ Статистический анализ был выполнен с помощью SPSS v26 (IBM Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Для оценки нормальности распределения данных использовались тест Шапиро-Уилка и гистограммы. Количественные параметрические переменные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (SD) и сравнивались между двумя группами с использованием непарного t-критерия Стьюдента. Количественные непараметрические данные представлены как медиана и межквартильный размах (IQR) и анализировались с помощью теста Манна-Уитни. Качественные переменные представлены в виде частоты и процента и анализировались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда это было уместно. Двустороннее значение P < 0,05 считалось статистически значимым.