メッシュを用いた横隔膜食道靭帯再建術

GERD、食道炎、および食道裂孔ヘルニアの診断：

術前診断 GERDの症状を評価するために、GERD-健康関連生活の質（GERD-HRQL）質問票を使用します[11]。 術前評価として、上部消化管内視鏡検査および逆トレンデレンブルグ体位でのバリウム食検査を用いてHHを診断します。 食道炎の重症度分類にはロサンゼルス分類を使用します[12]。 食道運動機能および食道pHを評価するために、24時間pHモニタリングおよび食道内圧測定を使用します

外科的技術：

全身麻酔下で、フレンチポジションにおいてAlinasserのLHHR技術を実施します。 CO2圧を最大15mmHgまで高めて気腹を形成します。

手技の体位。 患者はフレンチポジションに置かれ、外科医は両脚の間に立ち、助手は患者の両側に立ちます。急峻な逆トレンデレンブルグ体位がしばしば必要とされます。 ポート配置。 ほとんどの前腸処置で行われる標準的なポート配置を使用します。

これには、左上腹部のパルマーポイントに挿入したVeress針を用いて気腹を確立することが含まれます。 10mmの光学トロッカーが左季肋部に挿入されます。

追加のポートは直接視野下で以下のように配置されます（図1）：

• カメラポート（10mm）を上腹部（剣状突起と臍の中間）に配置。
• 助手用（5mm）ポートを左前腋窩線で肋骨縁下方に配置。

• 外科医の左手用ポート（5mm）を右上腹部の鎖骨中線に配置。

  1. 左肝外側区域を牽引して横隔膜裂孔を露出。
  2. 胃底部を遊離して胃および食道裂孔ヘルニア嚢を還納。 短胃動静脈の処理から開始し、横隔膜裂孔に向かって進め、左横隔膜脚を完全に露出。
  3. 横隔膜裂孔レベルでの食道裂孔ヘルニア嚢の全周剥離。 左脚に隣接する適切な層に入るのが最も容易なことが多い。 正しい層は無血で、疎性結合組織の剥離を含む。 右脚はpars flaccidaを切離してアプローチし、左脚が視認されるまで剥離。 この剥離段階で脚の完全性を保つことが重要。
  4. 頭側方向への縦隔内剥離を継続し、十分な腹腔内食道長（最低3-5cm）を確保。
  5. 非吸収性メッシュ（約2.0×10.0cm）を4本の2-0プロレン縫合糸で裂孔直上の食道に縫着。 メッシュの連続性を、4本の2-0プロレン縫合糸で裂孔直下の前部横隔膜に固定。 メッシュの約半分が食道に、残りの半分が横隔膜に固定される。
  6. 食道後方での横隔膜脚の再接近を、断続的な0非吸収性縫合糸で実施。 較正チューブを使用して接近限界を判断。
  7. メッシュ固定のための横隔膜上のスペースがない場合、左肝三角靭帯を切離。

  8. Toupét噴形成術を、食道後方に胃底部を配置して形成。

     次に、3本の断続的2-0縫合糸を使用して、胃を下部食道の前外側に固定。 その後、左胃部分を食道の前外側に縫着し、右胃部分から1.5〜2cmの間隔を残して、270°巻きを完成。

  9. 次に、巻きを断続的2-0非吸収性縫合糸を使用して裂孔に固定。

通常、巻きを左右の脚および横隔膜裂孔前部に固定するために4本の縫合糸が必要。 通常の術後管理が達成されます。主要アウトカムは、1〜2年後の追跡調査での内視鏡検査および画像検査（例：トレンデレンブルグ体位でのバリウム食または内視鏡検査）による評価での食道裂孔ヘルニアの再発率。 副次アウトカムは、合併症率（例：嚥下障害、メッシュ侵食、感染症）、手術時間、患者満足度および生活の質、入院期間、再入院率、再手術率、症状改善（例：逆流、胸痛）、および費用。術後管理 毎日、心拍数、血圧、酸素飽和度、静脈内輸液レベルなどのバイタルサインを記録。 手術6時間後に透明な経口液を開始。 何らかの正式な苦情がない場合、患者は退院が許可されます。 追跡調査 術後1、3、6、12、24ヶ月に定期追跡調査を予定。 追跡調査は、GERDの症状（胸焼け、逆流、上腹部不快感）または非特異的症状（嚥下障害や嘔吐など）の有無を含む臨床評価、上部消化管内視鏡検査、トレンデレンブルグ体位での放射線学的バリウム食検査、および選択された患者に対する腹部CTから構成されます。 統計解析 カテゴリ変数には記述統計としてパーセンテージおよび数を、連続変数には平均および標準偏差を使用。 統計解析はSPSS 26（SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州、米国）を使用して実施。