Ricostruzione del Legamento Frenoesofageo con Mesh

Diagnosi di MRGE, esofagite ed ernia iatale:

Diagnosi preoperatoria Utilizzeremo il questionario sulla qualità della vita correlata alla salute per la MRGE (GERD-HRQL) per valutare i sintomi della MRGE [11]. Valutazione preoperatoria per diagnosticare l'ernia iatale mediante endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e pasto baritato in posizione di Trendelenburg inversa. Il sistema di Los Angeles verrà utilizzato per la classificazione dell'esofagite [12]. Il pH 24 ore e la manometria esofagea verranno utilizzati per valutare la motilità esofagea e il pH esofageo.

Tecnica chirurgica:

Sotto anestesia generale, la tecnica di Alinasser per la riparazione laparoscopica dell'ernia iatale (LHHR) verrà eseguita in posizione francese. Il pneumoperitoneo è stato creato con pressioni di CO2 fino a 15 mmHg.

Posizionamento per la procedura. Il paziente viene posizionato in posizione francese, il chirurgo si posiziona tra le gambe e gli assistenti si posizionano su ciascun lato del paziente, spesso è richiesta una posizione di Trendelenburg inversa accentuata. Posizionamento dei trocar. Utilizziamo un posizionamento standard dei trocar per la maggior parte delle procedure sul tratto gastrointestinale superiore.

Ciò consiste nella creazione del pneumoperitoneo utilizzando un ago di Veress posizionato nel punto di Palmer nell'addome superiore sinistro. Un trocar ottico da 10 mm viene inserito in posizione sottocostale sinistra.

Ulteriori trocar vengono posizionati sotto visione diretta come segue (Figura 1):

• Trocar per la telecamera (10 mm) in posizione epigastrica (a metà tra il processo xifoideo e l'ombelico).
• Trocar dell'assistente (5 mm) sulla linea ascellare anteriore sinistra sotto il margine costale.

• Trocar per la mano sinistra del chirurgo (5 mm) nel quadrante superiore destro sulla linea medio-clavicolare.

  1. Esporre lo iato diaframmatico retraendo il segmento laterale sinistro del fegato.
  2. Ridurre lo stomaco e il sacco erniario iatale mobilizzando il fondo gastrico. La dissezione inizia con la legatura dei vasi gastrici brevi e procede verso lo iato diaframmatico per esporre completamente il pilastro diaframmatico sinistro.
  3. Completare la dissezione circonferenziale del sacco erniario iatale a livello dello iato diaframmatico. Spesso è più facile accedere al piano corretto immediatamente adiacente al pilastro sinistro. Il piano corretto è anematico e comporta la divisione delle aderenze areolari lasse. Il pilastro destro viene affrontato dividendo la pars flaccida e viene dissezionato fino a quando non viene visualizzato il pilastro sinistro. È importante preservare l'integrità dei pilastri durante questa fase della dissezione.
  4. La dissezione mediastinica continua in direzione craniale per ottenere una lunghezza esofagea intra-addominale sufficiente (minimo 3-5 cm).
  5. Una mesh non riassorbibile (≈2,0 x 10,0 cm) viene suturata all'esofago, appena sopra lo iato, con quattro punti di prolene 2-0. La continuità della mesh viene quindi fissata appena sotto lo iato anteriormente sul diaframma con quattro punti di prolene 2-0. Circa metà della mesh è fissata all'esofago e l'altra metà è fissata al diaframma.
  6. La riapprossimazione dei pilastri diaframmatici viene eseguita posteriormente all'esofago utilizzando suture interrotte non riassorbibili 0. Viene utilizzato un tubo di calibrazione per valutare il limite di approssimazione.
  7. Se non c'è spazio per la fissazione della mesh sul diaframma, verrà rilasciato il legamento triangolare sinistro del fegato.

  8. Fondoplicatio di Toupet realizzata posizionando il fondo posteriormente all'esofago.

     Vengono quindi utilizzati tre punti interrotti di 2-0 per ancorare lo stomaco all'esofago inferiore antero-lateralmente. Quindi, il segmento gastrico sinistro viene suturato all'esofago antero-lateralmente, lasciando un intervallo di 1,5-2 cm dal segmento gastrico destro, completando un avvolgimento di 270°.

  9. L'avvolgimento viene quindi ancorato allo iato utilizzando suture interrotte non riassorbibili 2-0.

Tipicamente, sono necessari quattro punti per ancorare l'avvolgimento sia ai pilastri destro e sinistro che all'aspetto anteriore dello iato diaframmatico. Le cure postoperatorie di routine vengono effettuate. L'esito primario è il tasso di recidiva dell'ernia iatale, valutato mediante endoscopia e studi di imaging (ad esempio, pasto baritato in posizione di Trendelenburg o endoscopia) a 1-2 anni di follow-up. Gli esiti secondari sono i tassi di complicanze (ad esempio, disfagia, erosione della mesh, infezione), tempo operatorio, soddisfazione del paziente e qualità della vita, degenza ospedaliera, tasso di riammissione, tasso di reintervento, miglioramento dei sintomi (ad esempio, reflusso, dolore toracico) e costi. Gestione postoperatoria Ogni giorno, verranno documentati i segni vitali come frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno e livelli di liquidi per via endovenosa. I liquidi orali chiari verranno iniziati sei ore dopo l'intervento. In assenza di reclami formali, i pazienti potranno essere dimessi dall'ospedale. Follow-up Sono previsti appuntamenti di follow-up a 1, 3, 6, 12 e 24 mesi postoperatori. Il follow-up consisteva in una valutazione clinica inclusa la presenza di sintomi di MRGE (bruciore di stomaco, rigurgito, fastidio epigastrico) o sintomi aspecifici come disfagia o vomito), endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, pasto baritato radiografico in posizione di Trendelenburg e TC addominale per pazienti selezionati. Analisi statistica Per le variabili categoriali, abbiamo utilizzato percentuali e numeri come statistiche descrittive, mentre per le variabili continue abbiamo utilizzato media e deviazioni standard. Le analisi statistiche sono state condotte utilizzando SPSS 26 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).