Rekonstrukce frenoezofageálního vazu síťovanou náplastí

Diagnóza GERD, ezofagitidy a hiátové hernie:

Předoperační diagnóza: K vyhodnocení příznaků GERD použijeme dotazník GERD-Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) [11]. Předoperační vyšetření k diagnostice HH pomocí horní endoskopie GIT a baryového testu v poloze reverse Trendelenburg. Pro klasifikaci ezofagitidy bude použit systém Los Angeles [12]. K posouzení motility jícnu a pH jícnu bude použito 24hodinové pH-metrie a jícnová manometrie.

Chirurgická technika:

V celkové anestezii bude provedena Alinasserova technika LHHR ve francouzské poloze. Pneumoperitoneum bylo vytvořeno s tlaky CO2 až 15 mmHg.

Poloha pro zákrok. Pacient je umístěn ve francouzské poloze, chirurg stojí mezi nohama a asistenti stojí po obou stranách pacienta, často je vyžadována strmá poloha reverse Trendelenburg. Umístění portů. Pro většinu výkonů na předním střevě používáme standardní umístění portů.

To spočívá ve vytvoření pneumoperitonea pomocí Veressovy jehly umístěné v Palmerově bodě v levém horním břiše. V levé subkostální poloze je zaveden 10mm optický trokar.

Další porty jsou umístěny pod přímou vizualizací následovně (Obrázek 1):

• Kamerový port (10 mm) v epigastrické poloze (uprostřed mezi processus xiphoideus a pupkem).
• Asistentský port (5 mm) na levé přední axilární čáře pod žeberním obloukem.

• Port pro levou ruku chirurga (5 mm) v pravém horním kvadrantu na středoklavikulární čáře.

  1. Odhalení bráničního hiátu retrakcí levého laterálního segmentu jater.
  2. Redukce žaludku a hiátového herniálního vaku mobilizací žaludečního fundu. Disekce začíná odstraněním krátkých žaludečních cév a pokračuje směrem k bráničnímu hiátu, aby byl plně odhalen levý brániční crus.
  3. Kompletní cirkulární disekce hiátového herniálního vaku na úrovni bráničního hiátu. Nejčastěji je nejjednodušší vstoupit do správné roviny bezprostředně přiléhající k levému cru. Správná rovina je bez krve a zahrnuje rozdělení volných areolárních připojení. K pravému cru se přistupuje rozdělením pars flaccida a disekuje se, dokud není vizualizován levý crus. Během této fáze disekce je důležité zachovat integritu crura.
  4. Mediastinální disekce pokračuje v kraniálním směru, aby bylo získáno dostatečné intraabdominální délky jícnu (minimálně 3-5 cm).
  5. Nevstřebatelná síťka (≈2,0 x 10,0 cm) je přišita k jícnu, těsně nad hiátem, čtyřmi stehy 2-0 prolene. Kontinuita síťky je poté fixována těsně pod hiátem anteriorně na bránici čtyřmi stehy 2-0 prolene. Přibližně polovina síťky je fixována k jícnu a druhá polovina k bránici.
  6. Přiblížení bráničních crura je provedeno posteriorně k jícnu pomocí přerušovaných stehů 0 nevstřebatelným materiálem. K posouzení limitu aproximace je použit kalibrační trubice.
  7. Pokud není prostor pro fixaci síťky na bránici, bude uvolněn levý jaterní trojúhelníkový vaz.

  8. Toupétova fundoplikace vytvořená umístěním fundu posteriorně k jícnu.

     Poté jsou použity tři přerušované stehy 2-0 k ukotvení žaludku k dolnímu jícnu anterolaterálně. Poté je levý žaludeční segment přišit k jícnu anterolaterálně, s mezerou 1,5 až 2 cm od pravého žaludečního segmentu, čímž je dokončen 270° obal.

  9. Obal je poté ukotven k hiátu pomocí přerušovaných stehů 2-0 nevstřebatelným materiálem.

Typicky jsou zapotřebí čtyři stehy k ukotvení obalu k pravému i levému cru a k přední části bráničního hiátu. Rutinní pooperační péče je dosažena. Primárním výsledkem je míra recidivy hiátové hernie, hodnocená endoskopií a zobrazovacími studiemi (např. baryový test v poloze Trendelenburg nebo endoskopie) při sledování za 1-2 roky. Sekundárními výsledky jsou míry komplikací (např. dysfagie, eroze síťky, infekce), operační čas, spokojenost pacienta a kvalita života, délka hospitalizace, míra readmisí, míra reoperací, zlepšení příznaků (např. reflux, bolest na hrudi) a náklady. Pooperační management: Denně budou dokumentovány vitální funkce, jako je srdeční frekvence, krevní tlak, saturace kyslíkem a hladiny intravenózních tekutin. Čirá perorální tekutina bude zahájena šest hodin po operaci. Při absenci jakýchkoli formálních stížností bude pacientům umožněno propuštění z nemocnice. Následná péče: Jsou naplánovány kontrolní návštěvy 1, 3, 6, 12 a 24 měsíců po operaci. Následná péče zahrnovala klinické vyšetření včetně přítomnosti příznaků GERD (pálení žáhy, regurgitace, epigastrický diskomfort) nebo nespecifických příznaků, jako je dysfagie nebo zvracení), horní endoskopii GIT, radiografický baryový test v poloze trendlenberge a břišní CT pro vybrané pacienty. Statistická analýza: Pro kategorické proměnné jsme použili procenta a čísla jako popisnou statistiku, zatímco pro spojité proměnné jsme použili průměr a směrodatné odchylky. Statistické analýzy byly provedeny pomocí SPSS 26 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).