Reconstrução do Ligamento Frenoesofágico com Malha

Diagnóstico de DRGE, esofagite e hérnia de hiato:

Diagnóstico pré-operatório Utilizaremos o questionário de Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde na DRGE (GERD-HRQL) para avaliar os sintomas de DRGE [11]. Avaliação pré-operatória para diagnosticar HH por endoscopia digestiva alta e teste de refeição de bário em posição de Trendelenburg inversa. O sistema de Los Angeles será utilizado para classificar a esofagite [12]. O pH de 24 horas e a manometria esofágica serão utilizados para avaliar a motilidade esofágica e o pH esofágico.

Técnica cirúrgica:

Sob anestesia geral, a Técnica de Alinasser de LHHR será realizada na posição francesa. O pneumoperitoneu foi criado com pressões de CO2 até 15 mmHg.

Posição do procedimento. O paciente é colocado na posição francesa, o cirurgião fica entre as pernas e os assistentes ficam de cada lado do paciente, sendo frequentemente necessária uma posição de Trendelenburg inversa acentuada. Colocação das portas. Utilizamos uma colocação padrão de portas para a maioria dos procedimentos de foregut realizados.

Isto consiste no estabelecimento de pneumoperitoneu utilizando uma agulha de Veress colocada no ponto de Palmer no quadrante superior esquerdo do abdómen. Um trocarte ótico de 10 mm é inserido na posição subcostal esquerda.

Portas adicionais são colocadas sob visão direta da seguinte forma (Figura 1):

• Porta da câmara (10 mm) na posição epigástrica (a meio caminho entre o processo xifoide e o umbigo.
• Porta do assistente (5 mm) na linha axilar anterior esquerda abaixo da margem costal.

• Porta da mão esquerda do cirurgião (5 mm) no quadrante superior direito na linha medioclavicular.

  1. Expor o hiato diafragmático retraindo o segmento lateral esquerdo do fígado.
  2. Reduzir o estômago e o saco da hérnia de hiato mobilizando o fundo gástrico. A dissecção começa com a secção dos vasos gástricos curtos e prossegue em direção ao hiato diafragmático para expor totalmente o pilar diafragmático esquerdo.
  3. Dissecção circunferencial completa do saco da hérnia de hiato ao nível do hiato diafragmático. Muitas vezes é mais fácil entrar no plano adequado imediatamente adjacente ao pilar esquerdo. O plano correto é isento de sangue e envolve a divisão de ligações areolares soltas. O pilar direito é abordado dividindo a pars flaccida e dissecado até que o pilar esquerdo seja visualizado. É importante preservar a integridade dos pilares durante esta fase da dissecção.
  4. A dissecção mediastínica continua numa direção cranial para obter comprimento esofágico intra-abdominal suficiente (mínimo 3-5 cm).
  5. Uma malha não absorvível (≈2,0 x 10,0 cm) é suturada ao esófago, logo acima do hiato, por quatro pontos de prolene 2-0. A continuidade da malha é então fixada logo abaixo do hiato anteriormente no diafragma por quatro pontos de prolene 2-0. Cerca de metade da malha é fixada ao esófago e a outra metade é fixada ao diafragma.
  6. A reaproximação dos pilares diafragmáticos é realizada posteriormente ao esófago utilizando suturas interrompidas não absorvíveis 0. Um tubo de calibração é utilizado para julgar o limite de aproximação.
  7. Se não houver espaço para fixação da malha no diafragma, o ligamento triangular hepático esquerdo será libertado.

  8. Fundoplicatura de Toupét realizada posicionando o fundo posteriormente ao esófago.

     Três pontos interrompidos de 2-0 são então utilizados para ancorar o estômago ao esófago inferior antero-lateralmente. Em seguida, o segmento gástrico esquerdo é suturado ao esófago antero-lateralmente, deixando um espaço de 1,5 a 2 cm do segmento gástrico direito, completando uma envoltura de 270°.

  9. A envoltura é então ancorada ao hiato utilizando suturas interrompidas não absorvíveis 2-0.

Normalmente, são necessários quatro pontos para ancorar a envoltura tanto aos pilares direito e esquerdo como ao aspeto anterior do hiato diafragmático. Os cuidados pós-operatórios de rotina são alcançados O Resultado Primário é a taxa de recidiva da hérnia de hiato, avaliada por Endoscopia e estudos de imagem (por exemplo, refeição de bário em posição de Trendelenburg ou endoscopia) no seguimento de 1-2 anos. Os Resultados Secundários são as taxas de complicações (por exemplo, disfagia, erosão da malha, infeção), tempo operatório, satisfação do paciente e qualidade de vida, internamento hospitalar, taxa de readmissão, taxa de reoperação, melhoria dos sintomas (por exemplo, refluxo, dor torácica) e custo. Gestão pós-operatória Diariamente, serão documentados sinais vitais como frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigénio e níveis de fluidos intravenosos. Os fluidos orais claros serão iniciados seis horas após a cirurgia. Na ausência de queixas formais, os pacientes serão autorizados a ter alta do hospital. Seguimento Existem consultas de seguimento agendadas aos 1, 3, 6, 12 e 24 meses pós-operatórios. O seguimento consistiu numa avaliação clínica incluindo a presença de sintomas de DRGE (azia, regurgitação, desconforto epigástrico) ou sintomas inespecíficos como disfagia ou vómitos), endoscopia digestiva alta, refeição radiográfica de bário em posição de trendlenberge e TC abdominal para paciente selecionado. Análise estatística Para variáveis categóricas, utilizámos percentagens e números como estatísticas descritivas, enquanto para variáveis contínuas utilizámos média e desvios padrão. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o SPSS 26 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).