Reconstruction du ligament phréno-œsophagien par mise en place de treillis

Diagnostic du RGO, de l'œsophagite et de la hernie hiatale :

Diagnostic préopératoire Nous utiliserons le questionnaire GERD-Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) pour évaluer les symptômes du RGO [11]. Évaluation préopératoire pour diagnostiquer la HH par endoscopie digestive haute et un repas baryté en position de Trendelenburg inversé. Le système de Los Angeles sera utilisé pour le classement de l'œsophagite [12]. Le pH-métrie 24 heures et la manométrie œsophagienne seront utilisés pour évaluer la motricité œsophagienne et le pH œsophagien.

Technique chirurgicale :

Sous anesthésie générale, la technique d'Alinasser de LHHR sera réalisée en position française. Le pneumopéritoine a été créé avec des pressions de CO2 allant jusqu'à 15 mmHg.

Positionnement de la procédure. Le patient est positionné en position française, le chirurgien se tient entre les jambes et les assistants se tiennent de chaque côté du patient, un positionnement en Trendelenburg inversé prononcé est souvent nécessaire. Placement des ports. Nous utilisons un placement standard des ports pour la plupart des procédures foregut réalisées.

Cela consiste en l'établissement d'un pneumopéritoine à l'aide d'une aiguille de Veress placée au point de Palmer dans l'abdomen supérieur gauche. Un trocart optique de 10 mm est inséré en position sous-costale gauche.

Des ports supplémentaires sont placés sous vision directe comme suit (Figure 1) :

• Port de caméra (10 mm) en position épigastrique (à mi-chemin entre le processus xiphoïde et l'ombilic).
• Port d'assistant (5 mm) à la ligne axillaire antérieure gauche sous le rebord costal.

• Port de la main gauche du chirurgien (5 mm) dans le quadrant supérieur droit à la ligne médio-claviculaire.

  1. Exposer le hiatus diaphragmatique en rétractant le segment latéral gauche du foie.
  2. Réduire l'estomac et le sac de hernie hiatale en mobilisant le fundus gastrique. La dissection commence par l'ablation des vaisseaux gastriques courts et se poursuit vers le hiatus diaphragmatique pour exposer complètement le pilier diaphragmatique gauche.
  3. Dissection circonférentielle complète du sac de hernie hiatale au niveau du hiatus diaphragmatique. Il est souvent plus facile d'entrer dans le plan approprié immédiatement adjacent au pilier gauche. Le plan correct est sans sang et implique la division des attaches aréolaires lâches. Le pilier droit est abordé en divisant la pars flaccida et disséqué jusqu'à ce que le pilier gauche soit visualisé. Il est important de préserver l'intégrité des piliers pendant cette phase de dissection.
  4. La dissection médiastinale se poursuit en direction crânienne pour obtenir une longueur œsophagienne intra-abdominale suffisante (minimum 3-5 cm).
  5. Une prothèse non résorbable (≈2,0 x 10,0 cm) est suturée à l'œsophage, juste au-dessus du hiatus par quatre points de Prolène 2-0. La continuité de la prothèse est ensuite fixée juste en dessous du hiatus antérieurement sur le diaphragme par quatre points de Prolène 2-0. Environ la moitié de la prothèse est fixée à l'œsophage et l'autre moitié est fixée au diaphragme.
  6. La réapproximation des piliers diaphragmatiques est réalisée postérieurement à l'œsophage à l'aide de sutures interrompues non résorbables de calibre 0. Un tube d'étalonnage est utilisé pour juger de la limite d'approximation.
  7. S'il n'y a pas d'espace pour la fixation de la prothèse sur le diaphragme, le ligament triangulaire gauche du foie sera libéré.

  8. Fundoplicature de Toupet réalisée en positionnant le fundus postérieurement à l'œsophage.

     Trois sutures interrompues 2-0 sont ensuite utilisées pour ancrer l'estomac à l'œsophage inférieur antéro-latéralement. Ensuite, le segment gastrique gauche est suturé à l'œsophage antéro-latéralement, laissant un espace de 1,5 à 2 cm du segment gastrique droit, complétant une enveloppe de 270°.

  9. L'enveloppe est ensuite ancrée au hiatus à l'aide de sutures interrompues non résorbables 2-0.

Typiquement, quatre sutures sont nécessaires pour ancrer l'enveloppe à la fois aux piliers droit et gauche ainsi qu'à l'aspect antérieur du hiatus diaphragmatique. Les soins postopératoires de routine sont réalisés. Le critère de jugement principal est le taux de récidive de la hernie hiatale, évalué par endoscopie et études d'imagerie (par exemple, repas baryté en position de Trendelenburg ou endoscopie) à 1-2 ans de suivi. Les critères de jugement secondaires sont les taux de complications (par exemple, dysphagie, érosion de la prothèse, infection), le temps opératoire, la satisfaction du patient et la qualité de vie, la durée d'hospitalisation, le taux de réadmission, le taux de réopération, l'amélioration des symptômes (par exemple, reflux, douleur thoracique), et le coût. Prise en charge postopératoire Chaque jour, les signes vitaux tels que la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation en oxygène et les niveaux de liquide intraveineux seront documentés. Des liquides oraux clairs seront initiés six heures après la chirurgie. En l'absence de toute plainte formelle, les patients seront autorisés à quitter l'hôpital. Suivi Des rendez-vous de suivi sont programmés à 1, 3, 6, 12 et 24 mois postopératoires. Le suivi consistait en une évaluation clinique incluant la présence de symptômes de RGO (brûlures d'estomac, régurgitations, inconfort épigastrique) ou de symptômes non spécifiques tels que dysphagie ou vomissements), une endoscopie digestive haute, un repas baryté radiographique en position de Trendelenburg et une tomodensitométrie abdominale pour les patients sélectionnés. Analyse statistique Pour les variables catégorielles, nous avons utilisé des pourcentages et des nombres comme statistiques descriptives, tandis que pour les variables continues, nous avons utilisé la moyenne et les écarts-types. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide de SPSS 26 (SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis).