Reconstrucción del Ligamento Frenoesofágico con Malla

Diagnóstico de ERGE, esofagitis y hernia de hiato:

Diagnóstico preoperatorio Utilizaremos el cuestionario de Calidad de Vida Relacionada con la Salud para la ERGE (GERD-HRQL) para evaluar los síntomas de la ERGE [11]. Evaluación preoperatoria para diagnosticar HH mediante endoscopia del tracto gastrointestinal superior y prueba de tránsito baritado en posición de Trendelenburg invertida. Se utilizará el sistema de Los Ángeles para graduar la esofagitis [12]. Se utilizarán pHmetría de 24 horas y manometría esofágica para evaluar la motilidad esofágica y el pH esofágico.

Técnica quirúrgica:

Bajo anestesia general, se llevará a cabo la Técnica de Alinasser de LHHR en posición francesa. Se creó el neumoperitoneo con presiones de CO2 de hasta 15 mmHg.

Posición del procedimiento. El paciente se coloca en posición francesa, el cirujano se sitúa entre las piernas y los asistentes se colocan a cada lado del paciente, a menudo se requiere una posición de Trendelenburg invertida pronunciada. Colocación de puertos. Utilizamos una colocación estándar de puertos para la mayoría de los procedimientos de intestino anterior realizados.

Esto consiste en el establecimiento del neumoperitoneo utilizando una aguja de Veress colocada en el punto de Palmer en el abdomen superior izquierdo. Se inserta un trócar óptico de 10 mm en la posición subcostal izquierda.

Se colocan puertos adicionales bajo visión directa de la siguiente manera (Figura 1):

• Puerto de cámara (10 mm) en posición epigástrica (a medio camino entre el proceso xifoides y el ombligo).
• Puerto del asistente (5 mm) en la línea axilar anterior izquierda por debajo del margen costal.

• Puerto de la mano izquierda del cirujano (5 mm) en el cuadrante superior derecho en la línea medioclavicular.

  1. Exponer el hiato diafragmático retrayendo el segmento lateral izquierdo del hígado.
  2. Reducir el estómago y el saco de la hernia de hiato movilizando el fundus gástrico. La disección comienza con la sección de los vasos gástricos cortos y prosigue hacia el hiato diafragmático para exponer completamente el pilar diafragmático izquierdo.
  3. Disección circunferencial completa del saco de la hernia de hiato a nivel del hiato diafragmático. A menudo es más fácil acceder al plano adecuado inmediatamente adyacente al pilar izquierdo. El plano correcto es exangüe e implica la división de las adherencias areolares laxas. Se aborda el pilar derecho dividiendo la pars flaccida y se diseca hasta visualizar el pilar izquierdo. Es importante preservar la integridad de los pilares durante esta fase de la disección.
  4. La disección mediastínica continúa en dirección craneal para obtener suficiente longitud esofágica intraabdominal (mínimo 3-5 cm).
  5. Una malla no absorbible (≈2,0 x 10,0 cm) se sutura al esófago, justo por encima del hiato, con cuatro puntos de prolene 2-0. La continuidad de la malla se fija luego justo por debajo del hiato anteriormente en el diafragma con cuatro puntos de prolene 2-0. Aproximadamente la mitad de la malla se fija al esófago y la otra mitad al diafragma.
  6. Se realiza la reaproximación de los pilares diafragmáticos posterior al esófago utilizando suturas interrumpidas no absorbibles de calibre 0. Se utiliza un tubo de calibración para juzgar el límite de aproximación.
  7. Si no hay espacio para la fijación de la malla en el diafragma, se liberará el ligamento triangular hepático izquierdo.

  8. Funduplicatura de Toupét confeccionada posicionando el fundus posterior al esófago.

     Luego se utilizan tres puntos interrumpidos de 2-0 para anclar el estómago al esófago inferior antero-lateralmente. Luego, el segmento gástrico izquierdo se sutura al esófago antero-lateralmente, dejando un espacio de 1,5 a 2 cm del segmento gástrico derecho, completando una envoltura de 270°.

  9. Luego, la envoltura se ancla al hiato utilizando suturas interrumpidas no absorbibles de 2-0.

Normalmente, se requieren cuatro suturas para anclar la envoltura tanto a los pilares derecho e izquierdo como a la cara anterior del hiato diafragmático. Se logra el cuidado postoperatorio de rutina. El resultado primario es la tasa de recurrencia de la hernia de hiato, evaluada mediante endoscopia y estudios de imagen (por ejemplo, tránsito baritado en posición de Trendelenburg o endoscopia) en el seguimiento de 1-2 años. Los resultados secundarios son las tasas de complicaciones (por ejemplo, disfagia, erosión de la malla, infección), tiempo operatorio, satisfacción del paciente y calidad de vida, estancia hospitalaria, tasa de reingreso, tasa de reoperación, mejora de los síntomas (por ejemplo, reflujo, dolor torácico) y coste. Manejo postoperatorio Todos los días, se documentarán los signos vitales como frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno y niveles de líquidos intravenosos. Se iniciarán líquidos orales claros seis horas después de la cirugía. En ausencia de quejas formales, se permitirá a los pacientes ser dados de alta del hospital. Seguimiento Hay citas de seguimiento programadas a los 1, 3, 6, 12 y 24 meses postoperatoriamente. El seguimiento consistió en una evaluación clínica que incluye la presencia de síntomas de ERGE (acidez, regurgitación, malestar epigástrico) o síntomas inespecíficos como disfagia o vómitos), endoscopia del tracto gastrointestinal superior, tránsito baritado radiográfico en posición de trendlenberge y TC abdominal para pacientes seleccionados. Análisis estadístico Para variables categóricas, utilizamos porcentajes y números como estadísticas descriptivas, mientras que para variables continuas, utilizamos media y desviaciones estándar. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS 26 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).