Rekonstrukcja więzadła przeponowo-przełykowego z użyciem siatki

Diagnoza GERD, zapalenia przełyku i przepukliny rozworu przełykowego:

Diagnostyka przedoperacyjna Wykorzystamy kwestionariusz jakości życia związanej ze zdrowiem w GERD (GERD-HRQL) do oceny objawów GERD [11]. Przedoperacyjna ocena w celu zdiagnozowania przepukliny rozworu przełykowego za pomocą endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego i testu z papką barytową w pozycji odwróconego Trendelenburga. System Los Angeles będzie używany do stopniowania zapalenia przełyku [12]. 24-godzinny pomiar pH i manometria przełyku będą używane do oceny motoryki przełyku i pH przełyku.

Technika chirurgiczna:

W znieczuleniu ogólnym, technika Alinassera LHHR będzie przeprowadzona w pozycji francuskiej. Odma otrzewnowa została wytworzona z ciśnieniem CO2 do 15 mmHg.

Pozycja do zabiegu. Pacjent jest ułożony w pozycji francuskiej, chirurg stoi między nogami, a asystenci stoją po obu stronach pacjenta, często wymagane jest silne ułożenie w odwróconym Trendelenburgu. Umieszczenie portów. Używamy standardowego rozmieszczenia portów dla większości wykonywanych procedur przedniej części przewodu pokarmowego.

Składa się to z wytworzenia odmy otrzewnowej za pomocą igły Veressa umieszczonej w punkcie Palmera w lewym górnym kwadrancie brzucha. 10-milimetrowy trokar optyczny jest wprowadzany w lewym podżebrzu.

Dodatkowe porty są umieszczane pod bezpośrednim nadzorem wzrokowym w następujący sposób (Rysunek 1):

• Port kamery (10 mm) w pozycji nadbrzusza (w połowie między wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem).
• Port asystenta (5 mm) w lewej przedniej linii pachowej poniżej brzegu żebrowego.

• Port lewej ręki chirurga (5 mm) w prawym górnym kwadrancie w linii środkowoobojczykowej.

  1. Odsłonięcie rozworu przeponowego przez odciągnięcie lewego bocznego segmentu wątroby.
  2. Repozycja żołądka i worka przepukliny rozworu przełykowego przez zmobilizowanie dna żołądka. Dyssekcja rozpoczyna się od podwiązania krótkich naczyń żołądkowych i postępuje w kierunku rozworu przeponowego, aby w pełni odsłonić lewą odnogę przepony.
  3. Kompletna okrężna dyssekcja worka przepukliny rozworu przełykowego na poziomie rozworu przeponowego. Często najłatwiej jest wejść do właściwej płaszczyzny bezpośrednio przylegającej do lewej odnogi. Właściwa płaszczyzna jest bezkrwawa i obejmuje podział luźnych przyczepów tkanki łącznej. Do prawej odnogi podchodzi się przez podział więzadła wątrobowo-żołądkowego i preparuje się aż do uwidocznienia lewej odnogi. Ważne jest zachowanie integralności odnóg podczas tej fazy dyssekcji.
  4. Dyssekcja śródpiersia kontynuowana jest w kierunku dogłowowym, aby uzyskać wystarczającą długość śródbrzusznego przełyku (minimum 3-5 cm).
  5. Nieresorbowalna siatka (≈2,0 x 10,0 cm) jest przyszywana do przełyku, tuż powyżej rozworu, za pomocą czterech szwów 2-0 prolene. Następnie ciągłość siatki jest mocowana tuż poniżej rozworu przednio na przeponie za pomocą czterech szwów 2-0 prolene. Około połowa siatki jest mocowana do przełyku, a druga połowa do przepony.
  6. Zbliżenie przeponowych odnóg jest wykonywane tylnie do przełyku za pomocą pojedynczych szwów 0 nieresorbowalnych. Rurka kalibracyjna jest używana do oceny granicy zbliżenia.
  7. Jeśli nie ma miejsca na mocowanie siatki na przeponie, zostanie uwolnione trójkątne więzadło wątroby lewej.

  8. Fundoplikacja Toupet'a wykonana przez umieszczenie dna żołądka tylnie do przełyku.

     Następnie trzy pojedyncze szwy 2-0 są używane do zamocowania żołądka do dolnego przełyku przednio-bocznie. Następnie, lewy segment żołądka jest przyszyty do przełyku przednio-bocznie, pozostawiając szczelinę 1,5 do 2 cm od prawego segmentu żołądka, kończąc owinięcie 270°.

  9. Owinięcie jest następnie zakotwiczone do rozworu za pomocą pojedynczych szwów 2-0 nieresorbowalnych.

Zazwyczaj wymagane są cztery szwy do zakotwiczenia owinięcia zarówno do prawej, jak i lewej odnogi, a także przedniego aspektu rozworu przeponowego. Rutynowa opieka pooperacyjna jest zapewniona. Pierwszorzędowym wynikiem jest wskaźnik nawrotu przepukliny rozworu przełykowego, oceniany za pomocą endoskopii i badań obrazowych (np. papka barytowa w pozycji Trendelenburga lub endoskopia) w ciągu 1-2 lat obserwacji. Wyniki drugorzędowe to wskaźniki powikłań (np. dysfagia, erozja siatki, zakażenie), czas operacji, zadowolenie pacjenta i jakość życia, pobyt w szpitalu, wskaźnik ponownej hospitalizacji, wskaźnik reoperacji, poprawa objawów (np. refluks, ból w klatce piersiowej) oraz koszty. Postępowanie pooperacyjne Codziennie będą dokumentowane parametry życiowe, takie jak tętno, ciśnienie krwi, saturacja tlenem i poziomy płynów dożylnych. Płyny doustne będą wdrażane sześć godzin po operacji. W przypadku braku jakichkolwiek formalnych skarg, pacjenci będą mogli zostać wypisani ze szpitala. Obserwacja Zaplanowane są wizyty kontrolne po 1, 3, 6, 12 i 24 miesiącach po operacji. Obserwacja obejmowała ocenę kliniczną, w tym obecność objawów GERD (zgaga, regurgitacja, dyskomfort w nadbrzuszu) lub niespecyficznych objawów, takich jak dysfagia lub wymioty), endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, radiograficzną papkę barytową w pozycji Trendelenburga i tomografię komputerową brzucha dla wybranych pacjentów. Analiza statystyczna Dla zmiennych kategorycznych wykorzystaliśmy procenty i liczby jako statystyki opisowe, natomiast dla zmiennych ciągłych używaliśmy średniej i odchyleń standardowych. Analizy statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu SPSS 26 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).