Реконструкция френоэзофагеальной связки с использованием сетки

Диагностика ГЭРБ, эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Предоперационная диагностика: Мы будем использовать опросник GERD-Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) для оценки симптомов ГЭРБ [11]. Предоперационная оценка для диагностики ГПОД с помощью верхней эндоскопии ЖКТ и теста с бариевой взвесью в положении Тренделенбурга с поднятым головным концом. Для классификации эзофагита будет использоваться система Лос-Анджелеса [12]. 24-часовая pH-метрия и пищеводная манометрия будут использоваться для оценки моторики пищевода и pH пищевода.

Хирургическая техника:

Под общей анестезией техника Алинассера LHHR будет выполнена в положении Френча. Пневмоперитонеум создается с давлением CO2 до 15 мм рт.ст.

Положение пациента. Пациент размещается в положении Френча, хирург стоит между ног пациента, а ассистенты стоят по обе стороны от пациента. Часто требуется крутое положение Тренделенбурга с поднятым головным концом. Размещение портов. Мы используем стандартное размещение портов для большинства операций на верхних отделах ЖКТ.

Это включает создание пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша, установленной в точке Палмера в левом верхнем квадранте живота. 10-мм оптический троакар вводится в левом подреберье.

Дополнительные порты устанавливаются под прямым визуальным контролем следующим образом (Рисунок 1):

• Порт для камеры (10 мм) в эпигастральной позиции (посередине между мечевидным отростком и пупком).
• Порт ассистента (5 мм) на левой передней подмышечной линии ниже края реберной дуги.

• Порт для левой руки хирурга (5 мм) в правом верхнем квадранте на среднеключичной линии.

  1. Обнажение диафрагмального отверстия путем отведения левой латеральной доли печени.
  2. Редукция желудка и грыжевого мешка ГПОД путем мобилизации дна желудка. Диссекция начинается с пересечения коротких желудочных сосудов и продолжается в направлении диафрагмального отверстия для полного обнажения левой ножки диафрагмы.
  3. Полная циркулярная диссекция грыжевого мешка ГПОД на уровне диафрагмального отверстия. Чаще всего легче всего войти в правильную плоскость непосредственно рядом с левой ножкой. Правильная плоскость бескровна и включает рассечение рыхлых ареолярных прикреплений. К правой ножке подходят путем рассечения pars flaccida и диссектируют до визуализации левой ножки. Важно сохранить целостность ножек во время этой фазы диссекции.
  4. Медиастинальная диссекция продолжается в краниальном направлении для получения достаточной внутрибрюшной длины пищевода (минимум 3-5 см).
  5. Нерассасывающаяся сетка (≈2,0 x 10,0 см) подшивается к пищеводу чуть выше отверстия четырьмя швами проленом 2-0. Затем непрерывность сетки фиксируется чуть ниже отверстия спереди на диафрагме четырьмя швами проленом 2-0. Около половины сетки фиксируется к пищеводу, а другая половина фиксируется к диафрагме.
  6. Сближение диафрагмальных ножек выполняется позади пищевода с использованием прерывистых швов нерассасывающимся материалом 0. Для оценки предела сближения используется калибровочная трубка.
  7. Если нет места для фиксации сетки на диафрагме, будет освобождена треугольная связка левой доли печени.

  8. Фундопликация по Тупе формируется путем позиционирования дна желудка позади пищевода.

     Затем три прерывистых шва 2-0 используются для фиксации желудка к нижнему отделу пищевода передне-латерально. Затем левый желудочный сегмент подшивается к пищеводу передне-латерально, оставляя зазор 1,5-2 см от правого желудочного сегмента, завершая обертку на 270°.

  9. Затем обертка фиксируется к отверстию с использованием прерывистых швов нерассасывающимся материалом 2-0.

Обычно требуется четыре шва для фиксации обертки к правой и левой ножкам, а также к передней части диафрагмального отверстия. Обеспечивается стандартный послеоперационный уход. Первичным исходом является частота рецидивов грыжи пищеводного отверстия, оцениваемая с помощью эндоскопии и визуализационных исследований (например, тест с бариевой взвесью в положении Тренделенбурга или эндоскопия) через 1-2 года наблюдения. Вторичными исходами являются частота осложнений (например, дисфагия, эрозия сетки, инфекция), время операции, удовлетворенность пациента и качество жизни, продолжительность пребывания в стационаре, частота повторных госпитализаций, частота повторных операций, улучшение симптомов (например, рефлюкс, боль в груди) и стоимость. Послеоперационное ведение: Ежедневно будут документироваться жизненные показатели, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение кислородом и уровень внутривенных жидкостей. Чистые пероральные жидкости будут начаты через шесть часов после операции. При отсутствии каких-либо формальных жалоб пациентам будет разрешена выписка из стационара. Наблюдение: Запланированы контрольные визиты через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. Наблюдение включало клиническую оценку, включая наличие симптомов ГЭРБ (изжога, регургитация, дискомфорт в эпигастрии) или неспецифических симптомов, таких как дисфагия или рвота), верхнюю эндоскопию ЖКТ, рентгенографический тест с бариевой взвесью в положении Тренделенбурга и КТ брюшной полости для отдельных пациентов. Статистический анализ: Для категориальных переменных мы использовали проценты и числа в качестве описательной статистики, тогда как для непрерывных переменных мы использовали среднее значение и стандартное отклонение. Статистические анализы проводились с использованием SPSS 26 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).