両側鼓膜切開術における筋注フェンタニルとケトロラクの比較とアーノルド神経ブロック (NOA)

臨床的背景 米国では、反復性急性中耳炎または滲出性中耳炎の治療として、年間60万人以上の小児に対し、両側鼓膜切開術と鼓膜チューブ留置術が行われています。 この手術は短時間の低侵襲手技であるにもかかわらず、術後疼痛管理が不十分であることが多く、覚醒時興奮、退院遅延、レスキュー鎮痛薬の使用量増加、および保護者の不安と関連しています。

現在の標準治療 最近の大規模な後ろ向きコホート研究により、小児の鼓膜切開・チューブ留置術における多剤併用鎮痛法の有効性が確立されています。 筋肉内フェンタニルとケトロラクの併用では、麻酔後回復室において中等度から重度の疼痛を経験する小児が約23％であったのに対し、ケトロラク単独では50％を超えました。 これらの知見は多剤併用鎮痛法が現在の標準であることを支持していますが、最適化された全身療法にもかかわらず、4人に1人の小児が依然として不十分な疼痛管理を経験していることも浮き彫りにしています。

現在のアプローチの限界 標準的なオピオイド-NSAID併用療法にはいくつかの限界があります：呼吸抑制、悪心、嘔吐、鎮静を含むオピオイド関連の副作用；小児におけるオピオイド曝露への懸念の高まり；腎障害、出血性疾患、または過敏症を有する患者におけるNSAIDの禁忌；全身分布による広範な影響の可能性；作用持続時間の限界；および幼児や正常な中耳を有する小児など、高リスク亜群における残存疼痛です。

代替法としてのアーノルド神経ブロック アーノルド神経（迷走神経の耳介枝）は、鼓膜切開・チューブ留置術の手術部位である後外耳道および鼓膜への感覚神経支配を提供します。 この神経を局所麻酔薬でブロックすることは、オピオイド関連の副作用を排除したオピオイド節約鎮痛、手術部位への直接的な標的鎮痛、長時間作用型局所麻酔薬による持続時間の延長、最小限の全身吸収と副作用、および全身投与薬が禁忌の患者への適用可能性など、理論的な利点を提供します。

この手技は、乳様突起と外耳道後壁の間の空間への局所麻酔薬の皮下注射を含みます。 解剖学的研究は神経の位置の一貫性を支持し、成人症例報告でこのブロックが記述されていますが、小児患者における標準治療との比較において、その有効性と安全性を評価した無作為化比較試験は存在しません。

研究の根拠 小児の鼓膜切開・チューブ留置術において、局所麻酔法と全身鎮痛法を比較する高品質なエビデンスには重大なギャップがあります。 本研究はこのギャップに対処し、オピオイド節約型疼痛管理戦略に関する国家的優先事項と一致しています。

研究デザイン これは前向き、無作為化、二重盲検、並行群、非劣性試験です。 両側鼓膜切開術と鼓膜チューブ留置術を受ける生後6か月から6歳の小児300人を、筋肉内フェンタニルとケトロラクによる標準治療群、またはブピバカインによる両側アーノルド神経ブロック群に、1：1の割合で無作為に割り付けます。 無作為化は、治療割り付けの予測を防ぐため、可変ブロックサイズのコンピュータ生成シーケンスを使用します。

盲検化戦略 これは二重盲検研究であり、患者、保護者、麻酔科医、外科医、PACU看護師、およびアウトカム評価者は治療割り付けを知らされません。 盲検化は、模擬手技の使用によって維持されます。 標準治療群の患者は生理食塩水による模擬アーノルド神経ブロックを受け、介入群の患者は生理食塩水による模擬筋肉内注射を受けます。 研究薬剤は、同一の外観で、研究薬局によって調製・ラベル付けされます。

介入 標準治療群：患者は、麻酔導入後に筋肉内フェンタニル1キログラムあたり2マイクログラム（最大100マイクログラム）および筋肉内ケトロラク1キログラムあたり0.5ミリグラム（最大30ミリグラム）を投与され、さらに生理食塩水0.2ミリリットル/側による両側模擬アーノルド神経ブロックを受けます。

介入群：患者は、ブピバカイン0.25％溶液（エピネフリン1：200,000含有）0.2ミリリットル/側を補助薬としてデクスメデトミジン5マイクログラム/側とともに用いた両側アーノルド神経ブロックを受け、さらに生理食塩水による模擬筋肉内注射を受けます。

すべての患者は、セボフルランを用いた標準化された全身麻酔と、フェイスマスクまたは喉頭マスクによる自発呼吸を受けます。 研究介入以外の追加の術中鎮痛薬は投与されません。

レスキュー鎮痛プロトコル 麻酔後回復室において、FLACCスケールスコアが4以上（中等度から重度の疼痛を示す）の患者に対してレスキュー鎮痛が利用可能です。 第一選択のレスキュー薬は、経口アセトアミノフェン1キログラムあたり20ミリグラムです。 第二選択のレスキューは、経口オキシコドン1キログラムあたり0.1ミリグラム、または経口投与不能の患者に対して静脈内モルヒネ1キログラムあたり0.05ミリグラムです。

非劣性マージン 非劣性マージンは10パーセンテージポイントに設定されています。 このマージンは、臨床的有意性とリスク・ベネフィットの考慮に基づいて選択されました。 中等度から重度の疼痛を経験する割合が約23％から33％に増加したとしても、ケトロラク単独の歴史的対照群よりも依然として大幅に良好であり、呼吸抑制、悪心、嘔吐、鎮静の減少を含むオピオイド節約のベネフィットによって相殺されるならば許容可能かもしれません。

サンプルサイズ 合計300人の患者が登録され、各群150人です。 このサンプルサイズは、標準治療群のベースライン率を23.5％、介入群の予想率を25-28％と仮定し、10％の脱落またはプロトコル違反を考慮した場合、片側アルファ0.025で非劣性を検出するために80％の検出力を提供します。

統計解析 主要解析は、群間のFLACCスコア4以上の患者の割合を比較する意図治療解析を使用します。 割合の差（介入群マイナス標準治療群）の片側97.5％信頼区間の上限が10パーセンテージポイント未満である場合、非劣性が宣言されます。 プロトコル解析は感度分析として実施されます。 副次的アウトカムは、t検定、カイ二乗検定、多変量回帰モデルを含む適切な統計検定を用いて分析されます。 亜群解析は、年齢層および中耳状態による効果修飾を探索します。

安全性モニタリング すべての患者は、麻酔後回復室滞在中、心拍数、血圧、呼吸数、および酸素飽和度の連続モニタリングを受けます。 有害事象は記録され、有害事象共通用語規準に従って評価されます。 データ安全監視委員会が定期的に安全性データをレビューします。 事前に指定された中止基準には、いずれかの群における重篤な有害事象の発生率が5％を超える場合、または群間の有害事象に有意な不均衡が生じた場合が含まれます。

研究期間 患者登録は18か月から24か月で行われる予定です。 各患者は、手術後24時間追跡されます。 登録、追跡、データ解析、および論文作成を含む総研究期間は30か月と予想されます。