Srovnání intramuskulárního fentanylu a ketorolaku s blokádou nervu Arnolda (NOA) pro bilaterální myringotomii (NOA)

Klinický kontext Bilaterální myringotomie s umístěním tympanostomické trubičky se v USA každoročně provádí u více než 600 000 dětí pro léčbu recidivující akutní otitis media nebo chronické otitis media s efuzí. Navzdory tomu, že se jedná o krátký minimálně invazivní výkon, je nedostatečná kontrola pooperační bolesti běžná a je spojena s emergence agitací, opožděným propuštěním, zvýšenými požadavky na záchrannou medikaci a rodičovskou úzkostí.

Současný standard péče Nedávné rozsáhlé retrospektivní kohortové studie prokázaly účinnost multimodální analgezie u dětské myringotomie a umístění trubiček. Kombinace intramuskulárního fentanylu a ketorolaku vedla k tomu, že přibližně 23 % dětí pociťovalo středně silnou až silnou bolest na oddělení pooperační péče, ve srovnání s více než 50 % při použití samotného ketorolaku. Tyto zjištění podporují multimodální analgezii jako současný standard, ale také zdůrazňují, že téměř každé čtvrté dítě stále pociťuje nedostatečnou kontrolu bolesti navzdory optimalizované systémové terapii.

Omezení současného přístupu Standardní kombinace opioid-NSAID má několik omezení: nežádoucí účinky související s opioidy včetně respirační deprese, nauzey, zvracení a sedace; rostoucí obavy ohledně expozice opioidům u dětí; kontraindikace NSAID u pacientů s renálním poškozením, poruchami srážlivosti krve nebo přecitlivělostí; systémová distribuce s potenciálem pro rozsáhlé účinky; omezená doba účinku; a reziduální bolest u rizikových podskupin, jako jsou mladší děti a děti s normálním středním uchem.

Blokáda Arnoldova nervu jako alternativa Arnoldův nerv, aurikulární větev vagu, poskytuje senzorickou inervaci zadnímu zevnímu zvukovodu a bubínku, což je operační místo pro myringotomii a umístění trubiček. Blokáda tohoto nervu lokálním anestetikem nabízí teoretické výhody včetně opioid-šetřící analgezie s eliminací nežádoucích účinků souvisejících s opioidy, cílené analgezie přímo v operačním místě, prodloužené doby účinku s dlouho působícími lokálními anestetiky, minimální systémové absorpce a nežádoucích účinků a použitelnosti u pacientů s kontraindikacemi k systémovým látkám.

Technika zahrnuje subkutánní injekci lokálního anestetika do prostoru mezi processus mastoideus a zadní stěnou zevního zvukovodu. Zatímco anatomické studie podporují konzistentní lokalizaci nervu a blokáda byla popsána v kazuistikách u dospělých, žádné randomizované kontrolované studie nevyhodnotily její účinnost a bezpečnost ve srovnání se standardní péčí u pediatrických pacientů.

Studijní zdůvodnění Existuje kritická mezera ve vysoce kvalitních důkazech porovnávajících techniky regionální anestezie se systémovou analgezií u dětské myringotomie a umístění trubiček. Tato studie tuto mezeru řeší a je v souladu s národními prioritami pro opioid-šetřící strategie řízení bolesti.

Studijní design Jedná se o prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, paralelní, nerovnocennostní studii. Tři sta dětí ve věku od 6 měsíců do 6 let podstupujících bilaterální myringotomii s umístěním tympanostomické trubičky bude randomizováno v poměru 1:1 k přijetí buď standardní péče s intramuskulárním fentanylem a ketorolakem, nebo bilaterální blokády Arnoldova nervu s bupivakainem. Randomizace bude použita počítačově generovaná sekvence s variabilními blokovými velikostmi, aby se zabránilo předpovědi přidělení léčby.

Strategie zaslepení Jedná se o dvojitě zaslepenou studii, kde pacienti, rodiče, anesteziologové, chirurgové, sestry na oddělení pooperační péče a hodnotitelé výsledků jsou zaslepeni ohledně přidělení léčby. Zaslepení je udržováno pomocí falešných procedur. Pacienti ve skupině standardní péče dostávají falešné blokády Arnoldova nervu s fyziologickým roztokem, zatímco pacienti v intervenční skupině dostávají falešné intramuskulární injekce s fyziologickým roztokem. Studijní léky jsou připravovány a označovány výzkumnou lékárnou s identickým vzhledem.

Intervence Skupina standardní péče: Pacienti dostávají intramuskulární fentanyl 2 mikrogramy na kilogram (maximum 100 mikrogramů) a intramuskulární ketorolak 0,5 miligramů na kilogram (maximum 30 miligramů) podané po indukci anestezie, plus falešné bilaterální blokády Arnoldova nervu s fyziologickým roztokem 0,2 mililitrů na stranu.

Intervenční skupina: Pacienti dostávají bilaterální blokády Arnoldova nervu s bupivakainem 0,25% roztokem s 1:200 000 epinefrinu, 0,2 mililitrů na stranu s dexmedetomidinem 5 mikrogramů na stranu jako adjuvantem, plus falešné intramuskulární injekce s fyziologickým roztokem.

Všichni pacienti dostávají standardizovanou celkovou anestezii se sevofluranem a spontánní ventilaci pomocí obličejové masky nebo laryngeální masky. Nad rámec studijních intervencí nejsou podávány žádné další intraoperační analgetika.

Protokol záchranné analgezie Záchranná analgezie je k dispozici na oddělení pooperační péče pro pacienty s FLACC skóre 4 nebo vyšším, což indikuje středně silnou až silnou bolest. Lékem první volby pro záchranu je perorální paracetamol 20 miligramů na kilogram. Druhou volbou je perorální oxykodon 0,1 miligramů na kilogram nebo intravenózní morfin 0,05 miligramů na kilogram pro pacienty, kteří nemohou užívat perorální léky.

Mez nerovnocennosti Mez nerovnocennosti je stanovena na 10 procentních bodů. Tato mez byla zvolena na základě klinické významnosti a úvah o riziku a přínosu. Zvýšení podílu se středně silnou až silnou bolestí z přibližně 23 % na 33 % by zůstalo podstatně lepší než historické kontroly s ketorolakem samotným a mohlo by být přijatelné, pokud by bylo vyváženo přínosy šetřícími opioidy, včetně snížené respirační deprese, nauzey, zvracení a sedace.

Velikost vzorku Bude zařazeno celkem 300 pacientů, s 150 pacienty ve skupině. Tato velikost vzorku poskytuje 80% sílu k detekci nerovnocennosti s jednostranným alfa 0,025, za předpokladu základní míry 23,5 % ve skupině standardní péče, očekávané míry 25–28 % v intervenční skupině a s ohledem na 10% odpad nebo porušení protokolu.

Statistická analýza Primární analýza použije přístup záměru k léčbě porovnávající podíl pacientů s FLACC skóre 4 nebo vyšším mezi skupinami. Nerovnocennost bude prohlášena, pokud horní hranice jednostranného 97,5% intervalu spolehlivosti pro rozdíl v podílech (intervence minus standardní péče) je menší než 10 procentních bodů. Jako senzitivní analýza bude provedena analýza per protokol. Sekundární výsledky budou analyzovány pomocí vhodných statistických testů včetně t-testů, chi-kvadrát testů a multivariačních regresních modelů. Subskupinové analýzy prozkoumají modifikaci účinku podle věkové skupiny a stavu středního ucha.

Monitorování bezpečnosti Všichni pacienti budou mít během pobytu na oddělení pooperační péče kontinuální monitorování srdeční frekvence, krevního tlaku, dechové frekvence a saturace kyslíkem. Nežádoucí události budou zaznamenávány a klasifikovány podle Common Terminology Criteria for Adverse Events. Výbor pro monitorování bezpečnosti dat bude pravidelně přezkoumávat bezpečnostní data. Předem stanovená pravidla pro ukončení zahrnují míry závažných nežádoucích událostí přesahujících 5 % v kterékoli skupině nebo významné nerovnováhy v nežádoucích událostech mezi skupinami.

Doba trvání studie Očekává se, že zařazování pacientů bude probíhat po dobu 18 až 24 měsíců. Každý pacient bude sledován po dobu 24 hodin po operaci. Celková doba trvání studie se předpokládá na 30 měsíců včetně zařazování, sledování, analýzy dat a přípravy rukopisu.