Comparação de Fentanil Intramuscular e Cetorolaco com Bloqueio do Nervo de Arnold (NOA) para Miringotomia Bilateral (NOA)

Contexto Clínico A miringotomia bilateral com colocação de tubo de timpanostomia é realizada em mais de 600.000 crianças anualmente nos Estados Unidos para o tratamento de otite média aguda recorrente ou otite média crónica com efusão. Apesar de ser um procedimento minimamente invasivo e breve, o controlo inadequado da dor pós-operatória é comum e está associado a agitação ao acordar, alta tardia, aumento da necessidade de medicação de resgate e ansiedade parental.

Padrão Atual de Cuidados Estudos de coorte retrospectivos recentes e de grande dimensão estabeleceram a eficácia da analgesia multimodal para miringotomia e colocação de tubo pediátrica. A combinação de fentanil intramuscular e cetorolac resultou em aproximadamente 23% das crianças a experienciar dor moderada a grave na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos, comparado com mais de 50% com cetorolac isolado. Estes achados suportam a analgesia multimodal como o padrão atual, mas também destacam que quase uma em cada quatro crianças ainda experiencia controlo inadequado da dor, apesar da terapia sistémica otimizada.

Limitações da Abordagem Atual A combinação padrão de opióide-AINE tem várias limitações: efeitos secundários relacionados com opióides, incluindo depressão respiratória, náuseas, vómitos e sedação; preocupações crescentes sobre a exposição a opióides em crianças; contraindicações dos AINE em doentes com insuficiência renal, distúrbios hemorrágicos ou hipersensibilidade; distribuição sistémica com potencial para efeitos generalizados; duração de ação limitada; e dor residual em subgrupos de alto risco, como crianças mais jovens e aquelas com ouvidos médios normais.

Bloqueio do Nervo de Arnold como Alternativa O Nervo de Arnold, o ramo auricular do nervo vago, fornece inervação sensorial ao canal auditivo externo posterior e à membrana timpânica, que é o local cirúrgico para a miringotomia e colocação de tubo. Bloquear este nervo com anestésico local oferece vantagens teóricas, incluindo analgesia poupadora de opióides com eliminação dos efeitos secundários relacionados com opióides, analgesia direcionada diretamente ao local cirúrgico, duração prolongada com anestésicos locais de ação prolongada, absorção sistémica e efeitos secundários mínimos, e aplicabilidade em doentes com contraindicações para agentes sistémicos.

A técnica envolve a injeção subcutânea de anestésico local no espaço entre o processo mastoide e a parede posterior do canal auditivo externo. Embora estudos anatómicos suportem uma localização consistente do nervo e o bloqueio tenha sido descrito em relatos de casos em adultos, nenhum ensaio controlado randomizado avaliou a sua eficácia e segurança em comparação com os cuidados padrão em doentes pediátricos.

Racional do Estudo Existe uma lacuna crítica em evidências de alta qualidade que comparem técnicas de anestesia regional com analgesia sistémica para miringotomia e colocação de tubo pediátrica. Este estudo aborda esta lacuna e alinha-se com as prioridades nacionais para estratégias de controlo da dor poupadoras de opióides.

Desenho do Estudo Este é um ensaio prospetivo, randomizado, duplamente cego, de grupos paralelos, de não inferioridade. Trezentas crianças com idades entre 6 meses e 6 anos submetidas a miringotomia bilateral com colocação de tubo de timpanostomia serão randomizadas numa proporção 1:1 para receberem ou os cuidados padrão com fentanil intramuscular e cetorolac, ou bloqueio bilateral do Nervo de Arnold com bupivacaína. A randomização utilizará uma sequência gerada por computador com tamanhos de bloco variáveis para evitar a previsão da atribuição do tratamento.

Estratégia de Cegamento Este é um estudo duplamente cego, com doentes, pais, anestesiologistas, cirurgiões, enfermeiros da UCPA e avaliadores de resultados cegos para a atribuição do tratamento. O cegamento é mantido através do uso de procedimentos simulados. Os doentes no grupo de cuidados padrão recebem bloqueios simulados do Nervo de Arnold com soro fisiológico, enquanto os doentes no grupo de intervenção recebem injeções intramusculares simuladas com soro fisiológico. Os medicamentos do estudo são preparados e etiquetados pela farmácia de investigação com aparência idêntica.

Intervenções Grupo de Cuidados Padrão: Os doentes recebem fentanil intramuscular 2 microgramas por quilograma (máximo 100 microgramas) e cetorolac intramuscular 0,5 miligramas por quilograma (máximo 30 miligramas) administrados após a indução da anestesia, mais bloqueios bilaterais simulados do Nervo de Arnold com soro fisiológico 0,2 mililitros por lado.

Grupo de Intervenção: Os doentes recebem bloqueios bilaterais do Nervo de Arnold com solução de bupivacaína a 0,25% com 1 em 200000 de epinefrina, 0,2 mililitros por lado com dexmedetomidina 5 microgramas por lado como adjuvante, mais injeções intramusculares simuladas com soro fisiológico.

Todos os doentes recebem anestesia geral padronizada com sevoflurano e ventilação espontânea através de máscara facial ou via aérea de máscara laríngea. Nenhum analgésico intraoperatório adicional é administrado além das intervenções do estudo.

Protocolo de Analgesia de Resgate A analgesia de resgate está disponível na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos para doentes com pontuações na escala FLACC de 4 ou mais, indicando dor moderada a grave. A medicação de resgate de primeira linha é paracetamol oral 20 miligramas por quilograma. A medicação de resgate de segunda linha é oxicodona oral 0,1 miligramas por quilograma ou morfina intravenosa 0,05 miligramas por quilograma para doentes incapazes de tomar medicação oral.

Margem de Não Inferioridade A margem de não inferioridade é definida em 10 pontos percentuais. Esta margem foi selecionada com base na significância clínica e considerações de risco-benefício. Um aumento na proporção com dor moderada a grave de aproximadamente 23% para 33% permaneceria substancialmente melhor do que os controlos históricos com cetorolac isolado e pode ser aceitável se compensado pelos benefícios de poupança de opióides, incluindo redução da depressão respiratória, náuseas, vómitos e sedação.

Tamanho da Amostra Um total de 300 doentes será recrutado, com 150 doentes por grupo. Este tamanho da amostra fornece 80% de poder para detetar não inferioridade com um alfa unilateral de 0,025, assumindo uma taxa basal de 23,5% no grupo de cuidados padrão, uma taxa antecipada de 25-28% no grupo de intervenção, e contabilizando 10% de desistências ou violações do protocolo.

Análise Estatística A análise primária utilizará uma abordagem por intenção de tratar, comparando a proporção de doentes com pontuações FLACC de 4 ou mais entre os grupos. A não inferioridade será declarada se o limite superior do intervalo de confiança unilateral de 97,5% para a diferença nas proporções (intervenção menos cuidados padrão) for inferior a 10 pontos percentuais. Uma análise por protocolo será conduzida como uma análise de sensibilidade. Os resultados secundários serão analisados utilizando testes estatísticos apropriados, incluindo testes t, testes qui-quadrado e modelos de regressão multivariável. As análises de subgrupos explorarão a modificação do efeito por grupo etário e condição do ouvido médio.

Monitorização de Segurança Todos os doentes terão monitorização contínua da frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação de oxigénio durante a estadia na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos. Os eventos adversos serão registados e classificados de acordo com os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos. Um Comité de Monitorização de Segurança de Dados reverá os dados de segurança em intervalos regulares. As regras de paragem pré-especificadas incluem taxas de eventos adversos graves superiores a 5% em qualquer grupo ou desequilíbrios significativos nos eventos adversos entre os grupos.

Duração do Estudo Espera-se que o recrutamento de doentes ocorra ao longo de 18 a 24 meses. Cada doente será seguido durante 24 horas após a cirurgia. A duração total do estudo é antecipada como sendo de 30 meses, incluindo recrutamento, seguimento, análise de dados e preparação do manuscrito.