Сравнение внутримышечного фентанила и кеторолака с блокадой нерва Арнольда (NOA) при двусторонней миринготомии (NOA)

Клинический контекст. Билиарная миринготомия с установкой тимпаностомической трубки выполняется более чем у 600 000 детей ежегодно в Соединенных Штатах для лечения рецидивирующего острого среднего отита или хронического экссудативного среднего отита. Несмотря на то, что это краткая минимально инвазивная процедура, неадекватный послеоперационный контроль боли является распространенным явлением и связан с послеоперационным возбуждением, задержкой выписки, увеличением потребности в дополнительных обезболивающих препаратах и тревогой родителей.

Современный стандарт лечения. Недавние крупные ретроспективные когортные исследования установили эффективность мультимодальной анальгезии для педиатрической миринготомии и установки трубки. Комбинация внутримышечного фентанила и кеторолака привела к тому, что примерно 23% детей испытывали умеренную или сильную боль в палате пробуждения, по сравнению с более чем 50% при использовании только кеторолака. Эти данные подтверждают мультимодальную анальгезию как текущий стандарт, но также подчеркивают, что почти каждый четвертый ребенок все еще испытывает неадекватный контроль боли, несмотря на оптимизированную системную терапию.

Ограничения текущего подхода. Стандартная комбинация опиоида и НПВП имеет несколько ограничений: побочные эффекты, связанные с опиоидами, включая угнетение дыхания, тошноту, рвоту и седацию; растущая обеспокоенность по поводу воздействия опиоидов на детей; противопоказания к НПВП у пациентов с почечной недостаточностью, нарушениями свертываемости крови или гиперчувствительностью; системное распределение с потенциалом широкого воздействия; ограниченная продолжительность действия; и остаточная боль в группах высокого риска, таких как дети младшего возраста и пациенты с нормальными средними ушами.

Блокада нерва Арнольда как альтернатива. Нерв Арнольда, ушная ветвь блуждающего нерва, обеспечивает сенсорную иннервацию заднего наружного слухового прохода и барабанной перепонки, которая является хирургическим участком для миринготомии и установки трубки. Блокада этого нерва местным анестетиком предлагает теоретические преимущества, включая опиоидсберегающую анальгезию с устранением побочных эффектов, связанных с опиоидами, целенаправленную анальгезию непосредственно на хирургическом участке, продленную продолжительность действия с помощью длительно действующих местных анестетиков, минимальное системное всасывание и побочные эффекты, а также применимость для пациентов с противопоказаниями к системным препаратам.

Техника включает подкожное введение местного анестетика в пространство между сосцевидным отростком и задней стенкой наружного слухового прохода. Хотя анатомические исследования подтверждают постоянное расположение нерва, и блокада была описана в отчетах о случаях у взрослых, рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих ее эффективность и безопасность по сравнению со стандартным лечением у педиатрических пациентов, не проводилось.

Обоснование исследования. Существует критический пробел в высококачественных доказательствах, сравнивающих методы регионарной анестезии с системной анальгезией для педиатрической миринготомии и установки трубки. Данное исследование устраняет этот пробел и соответствует национальным приоритетам в отношении опиоидсберегающих стратегий управления болью.

Дизайн исследования. Это проспективное, рандомизированное, двойное слепое, параллельное групповое исследование не меньшей эффективности. Триста детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, подвергающихся билиарной миринготомии с установкой тимпаностомической трубки, будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения либо стандартного лечения с внутримышечным фентанилом и кеторолаком, либо билатеральной блокады нерва Арнольда с бупивакаином. Рандомизация будет использовать компьютерно-генерируемую последовательность с переменными размерами блоков для предотвращения предсказания назначения лечения.

Стратегия ослепления. Это двойное слепое исследование, в котором пациенты, родители, анестезиологи, хирурги, медсестры палаты пробуждения и оценщики исходов не знают о назначении лечения. Ослепление поддерживается с помощью имитационных процедур. Пациенты в группе стандартного лечения получают имитационные блокады нерва Арнольда с физиологическим раствором, в то время как пациенты в группе вмешательства получают имитационные внутримышечные инъекции с физиологическим раствором. Исследовательские препараты готовятся и маркируются аптекой исследования с идентичным внешним видом.

Вмешательства. Группа стандартного лечения: Пациенты получают внутримышечный фентанил 2 микрограмма на килограмм (максимум 100 микрограмм) и внутримышечный кеторолак 0,5 миллиграмма на килограмм (максимум 30 миллиграмм), вводимые после индукции анестезии, плюс имитационные билатеральные блокады нерва Арнольда с физиологическим раствором 0,2 миллилитра на сторону.

Группа вмешательства: Пациенты получают билатеральные блокады нерва Арнольда с 0,25% раствором бупивакаина с адреналином 1:200 000, 0,2 миллилитра на сторону, с дексмедетомидином 5 микрограмм на сторону в качестве адъюванта, плюс имитационные внутримышечные инъекции с физиологическим раствором.

Все пациенты получают стандартизированную общую анестезию севофлураном и спонтанную вентиляцию через лицевую маску или ларингеальную маску. Дополнительные интраоперационные анальгетики, помимо исследовательских вмешательств, не вводятся.

Протокол дополнительного обезболивания. Дополнительное обезболивание доступно в палате пробуждения для пациентов с оценкой по шкале FLACC 4 или выше, что указывает на умеренную или сильную боль. Препаратом первой линии для дополнительного обезболивания является пероральный ацетаминофен 20 миллиграмм на килограмм. Препаратом второй линии является пероральный оксикодон 0,1 миллиграмма на килограмм или внутривенный морфин 0,05 миллиграмма на килограмм для пациентов, не способных принимать пероральные препараты.

Предел не меньшей эффективности. Предел не меньшей эффективности установлен на уровне 10 процентных пунктов. Этот предел был выбран на основе клинической значимости и соображений соотношения риска и пользы. Увеличение доли пациентов с умеренной или сильной болью с примерно 23% до 33% оставалось бы существенно лучше, чем исторический контроль с одним кеторолаком, и могло бы быть приемлемым, если компенсируется преимуществами опиоидсбережения, включая снижение угнетения дыхания, тошноты, рвоты и седации.

Размер выборки. Всего будет включено 300 пациентов, по 150 пациентов в каждой группе. Этот размер выборки обеспечивает 80% мощность для обнаружения не меньшей эффективности с односторонним альфа 0,025, предполагая базовый уровень 23,5% в группе стандартного лечения, ожидаемый уровень 25-28% в группе вмешательства и учитывая 10% отсева или нарушений протокола.

Статистический анализ. Первичный анализ будет использовать подход по намерению лечить, сравнивая долю пациентов с оценкой по шкале FLACC 4 или выше между группами. Не меньшая эффективность будет объявлена, если верхняя граница одностороннего 97,5% доверительного интервала для разницы в долях (вмешательство минус стандартное лечение) меньше 10 процентных пунктов. Анализ по протоколу будет проведен в качестве анализа чувствительности. Вторичные исходы будут проанализированы с использованием соответствующих статистических тестов, включая t-тесты, критерий хи-квадрат и многомерные регрессионные модели. Анализ подгрупп исследует модификацию эффекта по возрастным группам и состоянию среднего уха.

Мониторинг безопасности. Все пациенты будут находиться под постоянным мониторингом частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания и насыщения кислородом во время пребывания в палате пробуждения. Нежелательные явления будут регистрироваться и оцениваться в соответствии с Общими критериями терминологии для нежелательных явлений. Комитет по мониторингу безопасности данных будет регулярно рассматривать данные о безопасности. Предварительно установленные правила прекращения включают частоту серьезных нежелательных явлений, превышающую 5% в любой группе, или значительный дисбаланс нежелательных явлений между группами.

Продолжительность исследования. Набор пациентов ожидается в течение 18–24 месяцев. Каждый пациент будет наблюдаться в течение 24 часов после операции. Общая продолжительность исследования ожидается в 30 месяцев, включая набор, наблюдение, анализ данных и подготовку рукописи.