Comparación de Fentanilo Intramuscular y Ketorolaco con Bloqueo del Nervio de Arnold (NOA) para Miringotomía Bilateral (NOA)

Contexto Clínico La miringotomía bilateral con colocación de tubos de timpanostomía se realiza en más de 600,000 niños anualmente en los Estados Unidos para el tratamiento de la otitis media aguda recurrente o la otitis media crónica con derrame. A pesar de ser un procedimiento mínimamente invasivo breve, el control inadecuado del dolor postoperatorio es común y se asocia con agitación al despertar, alta hospitalaria retrasada, mayores requerimientos de medicación de rescate y ansiedad parental.

Estándar Actual de Cuidado Estudios de cohorte retrospectivos recientes y grandes han establecido la eficacia de la analgesia multimodal para la miringotomía y colocación de tubos en pediatría. La combinación de fentanilo intramuscular y ketorolaco resultó en aproximadamente el 23% de los niños experimentando dolor moderado a severo en la Unidad de Cuidados Post-Anestésicos, en comparación con más del 50% con ketorolaco solo. Estos hallazgos respaldan la analgesia multimodal como el estándar actual, pero también destacan que casi uno de cada cuatro niños aún experimenta un control inadecuado del dolor a pesar de la terapia sistémica optimizada.

Limitaciones del Enfoque Actual La combinación estándar de opioide-antiinflamatorio no esteroideo tiene varias limitaciones: efectos secundarios relacionados con opioides que incluyen depresión respiratoria, náuseas, vómitos y sedación; crecientes preocupaciones sobre la exposición a opioides en niños; contraindicaciones de los AINE en pacientes con insuficiencia renal, trastornos hemorrágicos o hipersensibilidad; distribución sistémica con potencial de efectos generalizados; duración de acción limitada; y dolor residual en subgrupos de alto riesgo como niños más pequeños y aquellos con oídos medios normales.

Bloqueo del Nervio de Arnold como Alternativa El Nervio de Arnold, la rama auricular del nervio vago, proporciona inervación sensorial al canal auditivo externo posterior y la membrana timpánica, que es el sitio quirúrgico para la miringotomía y colocación de tubos. Bloquear este nervio con anestésico local ofrece ventajas teóricas que incluyen analgesia ahorradora de opioides con eliminación de efectos secundarios relacionados con opioides, analgesia dirigida directamente al sitio quirúrgico, duración prolongada con anestésicos locales de acción prolongada, absorción sistémica y efectos secundarios mínimos, y aplicabilidad a pacientes con contraindicaciones para agentes sistémicos.

La técnica implica la inyección subcutánea de anestésico local en el espacio entre la apófisis mastoides y la pared posterior del canal auditivo externo. Si bien los estudios anatómicos respaldan una ubicación constante del nervio y el bloqueo se ha descrito en informes de casos en adultos, ningún ensayo controlado aleatorizado ha evaluado su eficacia y seguridad en comparación con el cuidado estándar en pacientes pediátricos.

Justificación del Estudio Existe una brecha crítica en la evidencia de alta calidad que compare técnicas de anestesia regional con analgesia sistémica para la miringotomía y colocación de tubos en pediatría. Este estudio aborda esta brecha y se alinea con las prioridades nacionales para estrategias de manejo del dolor ahorradoras de opioides.

Diseño del Estudio Este es un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y de no inferioridad. Trescientos niños de 6 meses a 6 años sometidos a miringotomía bilateral con colocación de tubos de timpanostomía serán aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir ya sea cuidado estándar con fentanilo intramuscular y ketorolaco o bloqueo bilateral del Nervio de Arnold con bupivacaína. La aleatorización utilizará una secuencia generada por computadora con tamaños de bloque variables para evitar la predicción de la asignación del tratamiento.

Estrategia de Enmascaramiento Este es un estudio doble ciego donde pacientes, padres, anestesiólogos, cirujanos, enfermeras de la UCPA y evaluadores de resultados están enmascarados a la asignación del tratamiento. El enmascaramiento se mantiene mediante el uso de procedimientos simulados. Los pacientes en el grupo de cuidado estándar reciben bloqueos simulados del Nervio de Arnold con solución salina normal, mientras que los pacientes en el grupo de intervención reciben inyecciones intramusculares simuladas con solución salina normal. Los medicamentos del estudio son preparados y etiquetados por la farmacia investigadora con apariencia idéntica.

Intervenciones Grupo de Cuidado Estándar: Los pacientes reciben fentanilo intramuscular 2 microgramos por kilogramo (máximo 100 microgramos) y ketorolaco intramuscular 0.5 miligramos por kilogramo (máximo 30 miligramos) administrados después de la inducción de la anestesia, más bloqueos bilaterales simulados del Nervio de Arnold con solución salina normal 0.2 mililitros por lado.

Grupo de Intervención: Los pacientes reciben bloqueos bilaterales del Nervio de Arnold con solución de bupivacaína al 0.25% con epinefrina 1 en 200,000, 0.2 mililitros por lado con dexmedetomidina 5 microgramos por lado como adyuvante, más inyecciones intramusculares simuladas con solución salina normal.

Todos los pacientes reciben anestesia general estandarizada con sevoflurano y ventilación espontánea mediante mascarilla facial o vía aérea con mascarilla laríngea. No se administran analgésicos intraoperatorios adicionales más allá de las intervenciones del estudio.

Protocolo de Analgesia de Rescate La analgesia de rescate está disponible en la Unidad de Cuidados Post-Anestésicos para pacientes con puntuaciones en la escala FLACC de 4 o más, indicando dolor moderado a severo. La medicación de rescate de primera línea es acetaminofén oral 20 miligramos por kilogramo. La segunda línea de rescate es oxicodona oral 0.1 miligramos por kilogramo o morfina intravenosa 0.05 miligramos por kilogramo para pacientes que no puedan tomar medicamentos orales.

Margen de No Inferioridad El margen de no inferioridad se establece en 10 puntos porcentuales. Este margen fue seleccionado basándose en la significancia clínica y consideraciones de riesgo-beneficio. Un aumento en la proporción con dolor moderado a severo de aproximadamente 23% a 33% seguiría siendo sustancialmente mejor que los controles históricos con ketorolaco solo y podría ser aceptable si se compensa con los beneficios de ahorro de opioides, incluyendo reducción de depresión respiratoria, náuseas, vómitos y sedación.

Tamaño de la Muestra Se inscribirá un total de 300 pacientes, con 150 pacientes por grupo. Este tamaño muestral proporciona un poder del 80% para detectar no inferioridad con un alfa unilateral de 0.025, asumiendo una tasa basal del 23.5% en el grupo de cuidado estándar, una tasa anticipada del 25-28% en el grupo de intervención, y considerando un 10% de abandono o violaciones del protocolo.

Análisis Estadístico El análisis primario utilizará un enfoque por intención de tratar comparando la proporción de pacientes con puntuaciones FLACC de 4 o más entre grupos. Se declarará no inferioridad si el límite superior del intervalo de confianza unilateral del 97.5% para la diferencia en proporciones (intervención menos cuidado estándar) es menor de 10 puntos porcentuales. Se realizará un análisis por protocolo como análisis de sensibilidad. Los resultados secundarios se analizarán utilizando pruebas estadísticas apropiadas incluyendo pruebas t, pruebas de chi-cuadrado y modelos de regresión multivariable. Los análisis de subgrupos explorarán la modificación del efecto por grupo de edad y condición del oído medio.

Monitoreo de Seguridad Todos los pacientes tendrán monitoreo continuo de frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno durante la estancia en la Unidad de Cuidados Post-Anestésicos. Los eventos adversos serán registrados y clasificados según los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos. Un Comité de Monitoreo de Seguridad de Datos revisará los datos de seguridad a intervalos regulares. Las reglas de parada preespecificadas incluyen tasas de eventos adversos serios que excedan el 5% en cualquiera de los grupos o desequilibrios significativos en eventos adversos entre grupos.

Duración del Estudio Se espera que la inscripción de pacientes ocurra durante 18 a 24 meses. Cada paciente será seguido durante 24 horas después de la cirugía. Se anticipa que la duración total del estudio será de 30 meses, incluyendo inscripción, seguimiento, análisis de datos y preparación del manuscrito.