Confronto tra Fentanil Intramuscolare e Ketorolac con Blocco del Nervo di Arnold (NOA) per Miringotomia Bilaterale (NOA)

Contesto clinico La miringotomia bilaterale con posizionamento di tubi di timpanostomia viene eseguita su oltre 600.000 bambini ogni anno negli Stati Uniti per il trattamento dell'otite media acuta ricorrente o dell'otite media cronica con effusione. Nonostante sia una procedura minimamente invasiva breve, un controllo inadeguato del dolore postoperatorio è comune ed è associato ad agitazione al risveglio, dimissione ritardata, aumento della necessità di farmaci di salvataggio e ansia dei genitori.

Standard attuale di cura Recenti ampi studi di coorte retrospettivi hanno stabilito l'efficacia dell'analgesia multimodale per la miringotomia pediatrica e il posizionamento di tubi. La combinazione di fentanil intramuscolare e ketorolac ha determinato che circa il 23% dei bambini ha sperimentato dolore da moderato a grave nell'Unità di Cura Post-Anestesia, rispetto a oltre il 50% con il solo ketorolac. Questi risultati supportano l'analgesia multimodale come standard attuale, ma evidenziano anche che quasi un bambino su quattro sperimenta ancora un controllo inadeguato del dolore nonostante la terapia sistemica ottimizzata.

Limitazioni dell'approccio attuale La combinazione standard oppioide-FANS presenta diverse limitazioni: effetti collaterali correlati agli oppioidi, inclusa depressione respiratoria, nausea, vomito e sedazione; crescenti preoccupazioni sull'esposizione agli oppioidi nei bambini; controindicazioni dei FANS in pazienti con insufficienza renale, disturbi emorragici o ipersensibilità; distribuzione sistemica con potenziali effetti diffusi; durata d'azione limitata; e dolore residuo in sottogruppi ad alto rischio come bambini più piccoli e quelli con orecchie medie normali.

Blocco del nervo di Arnold come alternativa Il nervo di Arnold, il ramo auricolare del nervo vago, fornisce innervazione sensoriale al condotto uditivo esterno posteriore e alla membrana timpanica, che è il sito chirurgico per la miringotomia e il posizionamento di tubi. Il blocco di questo nervo con anestetico locale offre vantaggi teorici, inclusa analgesia risparmiatrice di oppioidi con eliminazione degli effetti collaterali correlati agli oppioidi, analgesia mirata direttamente al sito chirurgico, durata prolungata con anestetici locali a lunga azione, assorbimento sistemico ed effetti collaterali minimi e applicabilità a pazienti con controindicazioni agli agenti sistemici.

La tecnica prevede l'iniezione sottocutanea di anestetico locale nello spazio tra il processo mastoideo e la parete posteriore del condotto uditivo esterno. Mentre studi anatomici supportano una posizione costante del nervo e il blocco è stato descritto in rapporti di casi adulti, nessuno studio controllato randomizzato ha valutato la sua efficacia e sicurezza rispetto alla cura standard in pazienti pediatrici.

Razionale dello studio Esiste un divario critico nelle prove di alta qualità che confrontano le tecniche di anestesia regionale con l'analgesia sistemica per la miringotomia pediatrica e il posizionamento di tubi. Questo studio affronta questo divario e si allinea con le priorità nazionali per le strategie di gestione del dolore risparmiatrici di oppioidi.

Disegno dello studio Questo è uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, di non inferiorità. Trecento bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni sottoposti a miringotomia bilaterale con posizionamento di tubi di timpanostomia saranno randomizzati in un rapporto 1:1 per ricevere o la cura standard con fentanil intramuscolare e ketorolac o il blocco bilaterale del nervo di Arnold con bupivacaina. La randomizzazione utilizzerà una sequenza generata al computer con dimensioni di blocco variabili per prevenire la previsione dell'assegnazione del trattamento.

Strategia di mascheramento Questo è uno studio in doppio cieco con pazienti, genitori, anestesisti, chirurghi, infermieri della PACU e valutatori dei risultati ciechi rispetto all'assegnazione del trattamento. Il mascheramento è mantenuto attraverso l'uso di procedure fittizie. I pazienti nel gruppo di cura standard ricevono blocchi fittizi del nervo di Arnold con soluzione fisiologica, mentre i pazienti nel gruppo di intervento ricevono iniezioni intramuscolari fittizie con soluzione fisiologica. I farmaci dello studio sono preparati ed etichettati dalla farmacia investigativa con aspetto identico.

Interventi Gruppo di cura standard: I pazienti ricevono fentanil intramuscolare 2 microgrammi per chilogrammo (massimo 100 microgrammi) e ketorolac intramuscolare 0,5 milligrammi per chilogrammo (massimo 30 milligrammi) somministrati dopo l'induzione dell'anestesia, più blocchi fittizi bilaterali del nervo di Arnold con soluzione fisiologica 0,2 millilitri per lato.

Gruppo di intervento: I pazienti ricevono blocchi bilaterali del nervo di Arnold con soluzione di bupivacaina allo 0,25% con adrenalina 1:200.000, 0,2 millilitri per lato con dexmedetomidina 5 microgrammi per lato come adiuvante, più iniezioni intramuscolari fittizie con soluzione fisiologica.

Tutti i pazienti ricevono anestesia generale standardizzata con sevoflurano e ventilazione spontanea tramite maschera facciale o maschera laringea. Nessun analgesico intraoperatorio aggiuntivo viene somministrato oltre gli interventi dello studio.

Protocollo di analgesia di salvataggio L'analgesia di salvataggio è disponibile nell'Unità di Cura Post-Anestesia per pazienti con punteggi sulla scala FLACC di 4 o superiore, indicando dolore da moderato a grave. Il farmaco di salvataggio di prima linea è il paracetamolo orale 20 milligrammi per chilogrammo. Il salvataggio di seconda linea è l'ossicodone orale 0,1 milligrammi per chilogrammo o la morfina endovenosa 0,05 milligrammi per chilogrammo per pazienti incapaci di assumere farmaci per via orale.

Margine di non inferiorità Il margine di non inferiorità è fissato a 10 punti percentuali. Questo margine è stato selezionato in base alla significatività clinica e alle considerazioni rischio-beneficio. Un aumento della proporzione con dolore da moderato a grave da circa il 23% al 33% rimarrebbe sostanzialmente migliore rispetto ai controlli storici con il solo ketorolac e potrebbe essere accettabile se compensato dai benefici risparmiatori di oppioidi, inclusa la riduzione della depressione respiratoria, nausea, vomito e sedazione.

Dimensione del campione Saranno arruolati un totale di 300 pazienti, con 150 pazienti per gruppo. Questa dimensione del campione fornisce un potere dell'80% per rilevare la non inferiorità con un alfa unilaterale di 0,025, assumendo un tasso basale del 23,5% nel gruppo di cura standard, un tasso anticipato del 25-28% nel gruppo di intervento e considerando un abbandono o violazioni del protocollo del 10%.

Analisi statistica L'analisi primaria utilizzerà un approccio intention-to-treat confrontando la proporzione di pazienti con punteggi FLACC di 4 o superiore tra i gruppi. La non inferiorità sarà dichiarata se il limite superiore dell'intervallo di confidenza unilaterale del 97,5% per la differenza nelle proporzioni (intervento meno cura standard) è inferiore a 10 punti percentuali. Un'analisi per protocollo sarà condotta come analisi di sensibilità. Gli esiti secondari saranno analizzati utilizzando test statistici appropriati, inclusi test t, test del chi-quadrato e modelli di regressione multivariata. Le analisi di sottogruppo esploreranno la modifica dell'effetto per gruppo di età e condizione dell'orecchio medio.

Monitoraggio della sicurezza Tutti i pazienti avranno un monitoraggio continuo della frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno durante la permanenza nell'Unità di Cura Post-Anestesia. Gli eventi avversi saranno registrati e classificati secondo i Criteri di Terminologia Comune per gli Eventi Avversi. Un Comitato di Monitoraggio della Sicurezza dei Dati esaminerà i dati di sicurezza a intervalli regolari. Le regole di interruzione pre-specificate includono tassi di eventi avversi gravi superiori al 5% in entrambi i gruppi o squilibri significativi negli eventi avversi tra i gruppi.

Durata dello studio Il reclutamento dei pazienti è previsto in 18-24 mesi. Ogni paziente sarà seguito per 24 ore dopo l'intervento. La durata totale dello studio è prevista in 30 mesi, inclusi reclutamento, follow-up, analisi dei dati e preparazione del manoscritto.