比较肌内注射芬太尼和酮咯酸与阿诺德神经阻滞在双侧鼓膜切开术中的应用 (NOA)

临床背景 在美国，每年有超过60万名儿童接受双侧鼓膜切开术并置入鼓膜造孔管，以治疗复发性急性中耳炎或慢性渗出性中耳炎。尽管这是一种短暂的微创手术，但术后疼痛控制不足的情况很常见，并与苏醒期躁动、出院延迟、急救药物需求增加以及家长焦虑相关。

当前护理标准 最近的大型回顾性队列研究已证实多模式镇痛在儿童鼓膜切开术及置管术中的疗效。肌肉注射芬太尼与酮咯酸联合用药，导致约23%的儿童在麻醉后监护室经历中度至重度疼痛，而单独使用酮咯酸时这一比例超过50%。这些发现支持多模式镇痛作为当前标准，但也突显出，尽管采用了优化的全身治疗，仍有近四分之一的儿童疼痛控制不足。

当前方法的局限性 标准的阿片类-非甾体抗炎药组合存在若干局限性：阿片类药物相关副作用，包括呼吸抑制、恶心、呕吐和镇静；对儿童接触阿片类药物的担忧日益增加；非甾体抗炎药在肾功能不全、出血性疾病或过敏患者中的禁忌症；全身分布可能导致广泛影响；作用持续时间有限；以及在高风险亚组（如年幼儿童和鼓室正常的儿童）中残留疼痛。

阿诺德神经阻滞作为替代方案 阿诺德神经（迷走神经耳支）为外耳道后壁和鼓膜提供感觉神经支配，而鼓膜切开术及置管术的手术部位正是鼓膜。使用局部麻醉药阻滞该神经理论上具有优势，包括：节省阿片类药物的镇痛效果，消除阿片类药物相关副作用；直接针对手术部位进行靶向镇痛；使用长效局部麻醉药可延长作用时间；全身吸收和副作用极少；适用于对全身用药有禁忌症的患者。

该技术涉及在乳突与外耳道后壁之间的间隙进行局部麻醉药的皮下注射。尽管解剖学研究支持神经位置的一致性，且该阻滞在成人病例报告中已有描述，但目前尚无随机对照试验评估其在儿科患者中与标准护理相比的有效性和安全性。

研究理由 在比较区域麻醉技术与全身镇痛用于儿童鼓膜切开术及置管术方面，高质量证据存在关键缺口。本研究旨在填补这一空白，并与国家关于节省阿片类药物的疼痛管理策略优先事项保持一致。

研究设计 这是一项前瞻性、随机、双盲、平行组、非劣效性试验。300名年龄在6个月至6岁之间、接受双侧鼓膜切开术并置入鼓膜造孔管的儿童将按1:1的比例随机分组，接受标准护理（肌肉注射芬太尼和酮咯酸）或双侧阿诺德神经阻滞（使用布比卡因）。随机化将使用计算机生成的序列和可变区组大小，以防止预测治疗分配。

盲法策略 这是一项双盲研究，患者、家长、麻醉医生、外科医生、麻醉后监护室护士和结果评估者对治疗分配均不知情。通过使用假手术程序维持盲法。标准护理组患者接受用生理盐水进行的假阿诺德神经阻滞，而干预组患者接受用生理盐水进行的假肌肉注射。研究药物由研究药房准备和标记，外观相同。

干预措施 标准护理组：患者在麻醉诱导后接受肌肉注射芬太尼（每公斤2微克，最大100微克）和肌肉注射酮咯酸（每公斤0.5毫克，最大30毫克），外加每侧0.2毫升生理盐水的假双侧阿诺德神经阻滞。

干预组：患者接受双侧阿诺德神经阻滞，使用0.25%布比卡因溶液（含1:200,000肾上腺素），每侧0.2毫升，并添加每侧5微克右美托咪定作为佐剂，外加用生理盐水进行的假肌肉注射。

所有患者均接受标准化的全身麻醉，使用七氟烷并通过面罩或喉罩进行自主通气。除研究干预外，不给予额外的术中镇痛药。

急救镇痛方案 对于FLACC量表评分达到4分或更高（表示中度至重度疼痛）的患者，在麻醉后监护室提供急救镇痛。一线急救药物是口服对乙酰氨基酚（每公斤20毫克）。二线急救药物是口服羟考酮（每公斤0.1毫克），或对于无法口服药物的患者，静脉注射吗啡（每公斤0.05毫克）。

非劣效性界值 非劣效性界值设定为10个百分点。该界值是基于临床意义和风险-获益考虑而选择的。中度至重度疼痛比例从约23%增加到33%，仍显著优于单独使用酮咯酸的历史对照组，如果通过节省阿片类药物的益处（包括减少呼吸抑制、恶心、呕吐和镇静）来抵消，可能是可接受的。

样本量 总共将招募300名患者，每组150名患者。该样本量在假设标准护理组基线率为23.5%、干预组预期率为25-28%并考虑10%的脱落或方案违反的情况下，提供了80%的把握度以检测非劣效性，单侧α为0.025。

统计分析 主要分析将采用意向性治疗原则，比较两组间FLACC评分达到4分或更高的患者比例。如果比例差异（干预组减去标准护理组）的单侧97.5%置信区间上限小于10个百分点，则将宣布非劣效性。将进行符合方案分析作为敏感性分析。次要结果将使用适当的统计检验进行分析，包括t检验、卡方检验和多变量回归模型。亚组分析将探讨年龄组和鼓室状况对效果的修饰作用。

安全监测 所有患者在麻醉后监护室期间将持续监测心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度。不良事件将被记录并根据不良事件通用术语标准进行分级。数据安全监测委员会将定期审查安全数据。预先设定的停止规则包括任一组的严重不良事件发生率超过5%，或组间不良事件存在显著不平衡。

研究持续时间 患者招募预计在18至24个月内完成。每名患者将在手术后随访24小时。预计总研究持续时间为30个月，包括招募、随访、数据分析和手稿准备。