Sammenligning af intramuskulær Fentanyl og Ketorolac med blokade af Arnolds nerve (NOA) for bilateral myringotomi (NOA)

Klinisk kontekst Bilateral myringotomi med placering af tympanostomitube udføres årligt på over 600.000 børn i USA til behandling af recidiverende akut otitis media eller kronisk otitis media med effusion. Trods at det er en kort minimalt invasiv procedure, er utilstrækkelig postoperativ smertekontrol almindelig og forbundet med opvågningsuro, forsinket udskrivelse, øget behov for redningsmedicin og forældreangst.

Nuværende standardbehandling Nylige store retrospektive kohortestudier har fastslået effektiviteten af multimodal analgetisk behandling til pædiatrisk myringotomi og tubeplacering. Kombineret intramuskulær fentanyl og ketorolac resulterede i, at cirka 23 % af børnene oplevede moderat til svær smerte på postanæstesiologisk afdeling, sammenlignet med over 50 % med ketorolac alene. Disse resultater understøtter multimodal analgetisk behandling som den nuværende standard, men fremhæver også, at næsten hvert fjerde barn stadig oplever utilstrækkelig smertekontrol trods optimeret systemisk behandling.

Begrænsninger af nuværende tilgang Standardsammensætningen af opioid og NSAID har flere begrænsninger: opioidrelaterede bivirkninger inklusive respirationsdepression, kvalme, opkastning og sedation; stigende bekymringer om opioideksponering hos børn; NSAID-kontraindikationer hos patienter med nyreinsufficiens, blødningsforstyrrelser eller overfølsomhed; systemisk distribution med potentiale for udbredte effekter; begrænset varighed; og residual smerte i højrisikogrupper såsom yngre børn og dem med normale mellemører.

Nervus Arnold-blok som alternativ Nervus Arnold, den aurikulære gren af nervus vagus, giver sensorisk innervering til den posteriore ydre øregang og trommehinden, som er operationsstedet for myringotomi og tubeplacering. Blokering af denne nerve med lokalbedøvelse tilbyder teoretiske fordele inklusive opioidbesparende analgesi med eliminering af opioidrelaterede bivirkninger, målrettet analgesi direkte på operationsstedet, forlænget varighed med langtidsvirkende lokalbedøvelse, minimal systemisk absorption og bivirkninger, og anvendelighed hos patienter med kontraindikationer for systemiske midler.

Teknikken involverer subkutan injektion af lokalbedøvelse i rummet mellem processus mastoideus og den posteriore væg af den ydre øregang. Mens anatomiske studier understøtter konsistent nervelokalisering og blokken er beskrevet i voksne caserapporter, har ingen randomiserede kontrollerede forsøg evalueret dens effektivitet og sikkerhed sammenlignet med standardbehandling hos pædiatriske patienter.

Studiets rational Der er et kritisk hul i højkvalitetsbevis, der sammenligner regional anæstesiteknikker med systemisk analgesi til pædiatrisk myringotomi og tubeplacering. Dette studie adresserer dette hul og er i overensstemmelse med nationale prioriteringer for opioidbesparende smertehåndteringsstrategier.

Studiedesign Dette er et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet, parallelgruppet, non-inferioritetsforsøg. Tre hundrede børn i alderen 6 måneder til 6 år, der gennemgår bilateral myringotomi med placering af tympanostomitube, vil blive randomiseret i et 1:1-forhold til at modtage enten standardbehandling med intramuskulær fentanyl og ketorolac eller bilateral nervus Arnold-blok med bupivacain. Randomisering vil bruge en computergenereret sekvens med variable blokstørrelser for at forhindre forudsigelse af behandlingstildeling.

Blinderingsstrategi Dette er et dobbeltblindet studie, hvor patienter, forældre, anæstesiologer, kirurger, PACU-sygeplejersker og outcome-assessorer er blindet for behandlingstildeling. Blinderingen opretholdes gennem brug af sham-procedurer. Patienter i standardbehandlingsgruppen modtager sham nervus Arnold-blokke med normalt saltvand, mens patienter i interventionsgruppen modtager sham intramuskulære injektioner med normalt saltvand. Studiemedicin forberedes og mærkes af forskningsapoteket med identisk udseende.

Interventioner Standardbehandlingsgruppe: Patienter modtager intramuskulær fentanyl 2 mikrogram pr. kilogram (maksimum 100 mikrogram) og intramuskulær ketorolac 0,5 milligram pr. kilogram (maksimum 30 milligram) administreret efter induktion af anæstesi, plus sham bilaterale nervus Arnold-blokke med normalt saltvand 0,2 milliliter pr. side.

Interventionsgruppe: Patienter modtager bilaterale nervus Arnold-blokke med bupivacain 0,25 % opløsning med 1:200.000 epinefrin, 0,2 milliliter pr. side med dexmedetomidin 5 mikrogram pr. side som adjuvant, plus sham intramuskulære injektioner med normalt saltvand.

Alle patienter modtager standardiseret generel anæstesi med sevofluran og spontan ventilation via ansigtsmaske eller laryngeal mask airway. Der administreres ingen yderligere intraoperative analgetika ud over studieinterventionerne.

Redningsanalgesiprotokol Redningsanalgesi er tilgængelig på postanæstesiologisk afdeling for patienter med FLACC-skala scores på 4 eller højere, hvilket indikerer moderat til svær smerte. Førstevalgets redningsmedicin er oral paracetamol 20 milligram pr. kilogram. Andetvalgets redningsmedicin er oral oxycodon 0,1 milligram pr. kilogram eller intravenøs morfin 0,05 milligram pr. kilogram for patienter, der ikke kan tage orale lægemidler.

Non-inferioritetsmargin Non-inferioritetsmarginen er sat til 10 procentpoint. Denne margin blev valgt baseret på klinisk signifikans og risici-fordelingsovervejelser. En stigning i andelen med moderat til svær smerte fra cirka 23 % til 33 % ville forblive væsentligt bedre end historiske kontroller med ketorolac alene og kan være acceptabel, hvis den opvejes af opioidbesparende fordele inklusive reduceret respirationsdepression, kvalme, opkastning og sedation.

Stikprøvestørrelse I alt 300 patienter vil blive inkluderet, med 150 patienter pr. gruppe. Denne stikprøvestørrelse giver 80 % styrke til at detektere non-inferioritet med en ensidet alfa på 0,025, forudsat en basishastighed på 23,5 % i standardbehandlingsgruppen, en forventet hastighed på 25-28 % i interventionsgruppen, og medregnet 10 % frafald eller protokolovertrædelser.

Statistisk analyse Den primære analyse vil bruge en intention-to-treat-tilgang, der sammenligner andelen af patienter med FLACC-scores på 4 eller højere mellem grupperne. Non-inferioritet vil blive erklæret, hvis den øvre grænse af det ensidede 97,5 % konfidensinterval for forskellen i proportioner (intervention minus standardbehandling) er mindre end 10 procentpoint. En per-protocol-analyse vil blive udført som en sensitivitetsanalyse. Sekundære outcomes vil blive analyseret ved hjælp af passende statistiske tests inklusive t-tests, chi-i-anden-tests og multivariable regressionsmodeller. Undergruppeanalyser vil undersøge effektmodifikation efter aldersgruppe og mellemøretilstand.

Sikkerhedsovervågning Alle patienter vil have kontinuerlig overvågning af hjertefrekvens, blodtryk, respirationsfrekvens og iltmætning under opholdet på postanæstesiologisk afdeling. Bivirkninger vil blive registreret og graderet i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events. Et Data Safety Monitoring Committee vil gennemgå sikkerhedsdata med regelmæssige mellemrum. Foruddefinerede stopregler inkluderer frekvenser af alvorlige bivirkninger over 5 % i enten gruppe eller signifikante ubalancer i bivirkninger mellem grupperne.

Studiets varighed Patientindkludering forventes at ske over 18 til 24 måneder. Hver patient vil blive fulgt i 24 timer efter operationen. Total studievarihed forventes at være 30 måneder inklusive indkludering, opfølgning, dataanalyse og manuskriptforberedelse.