Comparaison du fentanyl intramusculaire et du kétorolac avec un bloc du nerf d'Arnold (NOA) pour la myringotomie bilatérale (NOA)

Contexte clinique La myringotomie bilatérale avec pose de tube de tympanostomie est réalisée chez plus de 600 000 enfants chaque année aux États-Unis pour le traitement de l'otite moyenne aiguë récurrente ou de l'otite moyenne chronique avec épanchement. Bien qu'il s'agisse d'une procédure minimalement invasive et brève, un contrôle inadéquat de la douleur postopératoire est fréquent et associé à une agitation au réveil, un retard de sortie, une augmentation des besoins en médicaments de secours et une anxiété parentale.

Norme actuelle de soins Des études de cohortes rétrospectives récentes et de grande envergure ont établi l'efficacité de l'analgésie multimodale pour la myringotomie et la pose de tube chez les enfants. La combinaison de fentanyl intramusculaire et de kétorolac a entraîné environ 23 % des enfants ressentant une douleur modérée à sévère dans l'unité de soins post-anesthésiques, contre plus de 50 % avec le kétorolac seul. Ces résultats soutiennent l'analgésie multimodale comme norme actuelle, mais soulignent également que près d'un enfant sur quatre souffre encore d'un contrôle inadéquat de la douleur malgré une thérapie systémique optimisée.

Limitations de l'approche actuelle La combinaison standard opioïde-AINS présente plusieurs limites : effets secondaires liés aux opioïdes, y compris la dépression respiratoire, les nausées, les vomissements et la sédation ; préoccupations croissantes concernant l'exposition aux opioïdes chez les enfants ; contre-indications des AINS chez les patients atteints d'insuffisance rénale, de troubles de la coagulation ou d'hypersensibilité ; distribution systémique avec risque d'effets généralisés ; durée d'action limitée ; et douleur résiduelle dans les sous-groupes à haut risque comme les jeunes enfants et ceux avec des oreilles moyennes normales.

Bloc du nerf d'Arnold comme alternative Le nerf d'Arnold, branche auriculaire du nerf vague, assure l'innervation sensorielle du conduit auditif externe postérieur et de la membrane tympanique, site chirurgical de la myringotomie et de la pose de tube. Le blocage de ce nerf avec un anesthésique local offre des avantages théoriques, notamment une analgésie épargnant les opioïdes avec élimination de leurs effets secondaires, une analgésie ciblée directement sur le site chirurgical, une durée prolongée avec des anesthésiques locaux à longue action, une absorption systémique et des effets secondaires minimes, et une applicabilité aux patients avec des contre-indications aux agents systémiques.

La technique implique une injection sous-cutanée d'anesthésique local dans l'espace entre le processus mastoïde et la paroi postérieure du conduit auditif externe. Bien que les études anatomiques soutiennent une localisation constante du nerf et que le bloc ait été décrit dans des rapports de cas adultes, aucun essai contrôlé randomisé n'a évalué son efficacité et sa sécurité par rapport aux soins standards chez les patients pédiatriques.

Justification de l'étude Il existe un manque critique de preuves de haute qualité comparant les techniques d'anesthésie régionale à l'analgésie systémique pour la myringotomie et la pose de tube chez les enfants. Cette étude comble ce manque et s'aligne sur les priorités nationales pour les stratégies de gestion de la douleur épargnant les opioïdes.

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, en double aveugle, en groupes parallèles, de non-infériorité. Trois cents enfants âgés de 6 mois à 6 ans subissant une myringotomie bilatérale avec pose de tube de tympanostomie seront randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir soit les soins standards avec fentanyl intramusculaire et kétorolac, soit un bloc bilatéral du nerf d'Arnold avec de la bupivacaïne. La randomisation utilisera une séquence générée par ordinateur avec des tailles de bloc variables pour empêcher la prédiction de l'attribution du traitement.

Stratégie d'aveuglement Il s'agit d'une étude en double aveugle où les patients, parents, anesthésistes, chirurgiens, infirmières de l'USPA et évaluateurs des résultats sont aveuglés à l'attribution du traitement. L'aveuglement est maintenu grâce à l'utilisation de procédures factices. Les patients du groupe de soins standards reçoivent des blocs factices du nerf d'Arnold avec du sérum physiologique, tandis que les patients du groupe d'intervention reçoivent des injections intramusculaires factices avec du sérum physiologique. Les médicaments de l'étude sont préparés et étiquetés par la pharmacie de l'étude avec une apparence identique.

Interventions Groupe de soins standards : Les patients reçoivent du fentanyl intramusculaire à 2 microgrammes par kilogramme (maximum 100 microgrammes) et du kétorolac intramusculaire à 0,5 milligramme par kilogramme (maximum 30 milligrammes) administrés après l'induction de l'anesthésie, plus des blocs bilatéraux factices du nerf d'Arnold avec 0,2 millilitre de sérum physiologique par côté.

Groupe d'intervention : Les patients reçoivent des blocs bilatéraux du nerf d'Arnold avec une solution de bupivacaïne à 0,25 % avec 1 sur 200000 d'épinéphrine, 0,2 millilitre par côté avec 5 microgrammes de dexmédétomidine par côté comme adjuvant, plus des injections intramusculaires factices avec du sérum physiologique.

Tous les patients reçoivent une anesthésie générale standardisée avec du sévoflurane et une ventilation spontanée via masque facial ou masque laryngé. Aucun analgésique peropératoire supplémentaire n'est administré au-delà des interventions de l'étude.

Protocole d'analgésie de secours L'analgésie de secours est disponible dans l'unité de soins post-anesthésiques pour les patients avec des scores FLACC de 4 ou plus, indiquant une douleur modérée à sévère. Le médicament de secours de première intention est l'acétaminophène oral à 20 milligrammes par kilogramme. Le secours de deuxième intention est l'oxycodone oral à 0,1 milligramme par kilogramme ou la morphine intraveineuse à 0,05 milligramme par kilogramme pour les patients incapables de prendre des médicaments oraux.

Marge de non-infériorité La marge de non-infériorité est fixée à 10 points de pourcentage. Cette marge a été sélectionnée sur la base de la signification clinique et des considérations bénéfices-risques. Une augmentation de la proportion de douleur modérée à sévère d'environ 23 % à 33 % resterait nettement meilleure que les témoins historiques avec le kétorolac seul et pourrait être acceptable si compensée par les avantages d'épargne en opioïdes, y compris une réduction de la dépression respiratoire, des nausées, des vomissements et de la sédation.

Taille de l'échantillon Un total de 300 patients seront inclus, avec 150 patients par groupe. Cette taille d'échantillon fournit une puissance de 80 % pour détecter la non-infériorité avec un alpha unilatéral de 0,025, en supposant un taux de base de 23,5 % dans le groupe de soins standards, un taux anticipé de 25-28 % dans le groupe d'intervention, et en tenant compte d'un taux d'abandon ou de violations de protocole de 10 %.

Analyse statistique L'analyse primaire utilisera une approche en intention de traiter comparant la proportion de patients avec des scores FLACC de 4 ou plus entre les groupes. La non-infériorité sera déclarée si la borne supérieure de l'intervalle de confiance unilatéral à 97,5 % pour la différence de proportions (intervention moins soins standards) est inférieure à 10 points de pourcentage. Une analyse par protocole sera réalisée comme analyse de sensibilité. Les résultats secondaires seront analysés à l'aide de tests statistiques appropriés, y compris des tests t, des tests du chi carré et des modèles de régression multivariés. Des analyses de sous-groupes exploreront la modification de l'effet par groupe d'âge et état de l'oreille moyenne.

Surveillance de la sécurité Tous les patients auront une surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène pendant le séjour en unité de soins post-anesthésiques. Les événements indésirables seront enregistrés et classés selon les Critères terminologiques communs pour les événements indésirables. Un Comité de surveillance de la sécurité des données examinera les données de sécurité à intervalles réguliers. Les règles d'arrêt prédéfinies incluent des taux d'événements indésirables graves dépassant 5 % dans l'un ou l'autre groupe ou des déséquilibres significatifs d'événements indésirables entre les groupes.

Durée de l'étude Le recrutement des patients devrait se dérouler sur 18 à 24 mois. Chaque patient sera suivi pendant 24 heures après la chirurgie. La durée totale de l'étude est estimée à 30 mois, incluant le recrutement, le suivi, l'analyse des données et la préparation du manuscrit.