Vergleich von intramuskulärem Fentanyl und Ketorolac mit einem Nervus-Arnoldi-Block (NOA) bei bilateraler Myringotomie (NOA)

Klinischer Kontext Die bilaterale Myringotomie mit Tympanostomie-Röhrchen-Insertion wird jährlich bei über 600.000 Kindern in den Vereinigten Staaten zur Behandlung von rezidivierender akuter Otitis media oder chronischer Otitis media mit Erguss durchgeführt. Obwohl es sich um einen kurzen minimal-invasiven Eingriff handelt, ist eine unzureichende postoperative Schmerzkontrolle häufig und mit Aufwachunruhe, verzögerter Entlassung, erhöhtem Bedarf an Rescue-Medikation und elterlicher Angst assoziiert.

Aktueller Standard der Versorgung Jüngste große retrospektive Kohortenstudien haben die Wirksamkeit einer multimodalen Analgesie für pädiatrische Myringotomie und Röhrchen-Insertion nachgewiesen. Die Kombination von intramuskulärem Fentanyl und Ketorolac führte dazu, dass etwa 23 % der Kinder im Aufwachraum mäßige bis starke Schmerzen erlebten, verglichen mit über 50 % bei alleiniger Ketorolac-Gabe. Diese Befunde unterstützen die multimodale Analgesie als aktuellen Standard, zeigen aber auch, dass trotz optimierter systemischer Therapie fast jedes vierte Kind immer noch eine unzureichende Schmerzkontrolle erfährt.

Limitationen des aktuellen Ansatzes Die Standardkombination aus Opioid und NSAR hat mehrere Einschränkungen: Opioid-bedingte Nebenwirkungen einschließlich Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen und Sedierung; wachsende Bedenken hinsichtlich Opioid-Exposition bei Kindern; NSAR-Kontraindikationen bei Patienten mit Niereninsuffizienz, Blutgerinnungsstörungen oder Überempfindlichkeit; systemische Verteilung mit Potenzial für weitreichende Effekte; begrenzte Wirkdauer; und Residualschmerzen in Hochrisiko-Subgruppen wie jüngeren Kindern und solchen mit normalen Mittelohren.

Nervus Arnoldi-Block als Alternative Der Nervus Arnoldi, der aurikuläre Ast des Nervus vagus, versorgt sensorisch den posterioren äußeren Gehörgang und das Trommelfell, welches der chirurgische Ort für Myringotomie und Röhrchen-Insertion ist. Die Blockade dieses Nervs mit Lokalanästhetikum bietet theoretische Vorteile einschließlich Opioid-einsparender Analgesie mit Eliminierung opioid-bedingter Nebenwirkungen, gezielter Analgesie direkt am chirurgischen Ort, verlängerter Wirkdauer mit langwirkenden Lokalanästhetika, minimaler systemischer Absorption und Nebenwirkungen sowie Anwendbarkeit bei Patienten mit Kontraindikationen für systemische Wirkstoffe.

Die Technik beinhaltet die subkutane Injektion von Lokalanästhetikum in den Raum zwischen Processus mastoideus und der hinteren Wand des äußeren Gehörgangs. Während anatomische Studien eine konsistente Nervenlage unterstützen und der Block in Erwachsenen-Fallberichten beschrieben wurde, haben keine randomisierten kontrollierten Studien seine Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zur Standardversorgung bei pädiatrischen Patienten evaluiert.

Studienbegründung Es besteht eine kritische Lücke an hochwertigen Evidenzen, die Regionalanästhesie-Techniken mit systemischer Analgesie für pädiatrische Myringotomie und Röhrchen-Insertion vergleicht. Diese Studie adressiert diese Lücke und stimmt mit nationalen Prioritäten für Opioid-einsparende Schmerzmanagement-Strategien überein.

Studiendesign Dies ist eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, parallele Gruppen-, Nicht-Unterlegenheits-Studie. Dreihundert Kinder im Alter von 6 Monaten bis 6 Jahren, die sich einer bilateralen Myringotomie mit Tympanostomie-Röhrchen-Insertion unterziehen, werden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um entweder Standardversorgung mit intramuskulärem Fentanyl und Ketorolac oder bilateralen Nervus Arnoldi-Block mit Bupivacain zu erhalten. Die Randomisierung verwendet eine computergenerierte Sequenz mit variablen Blockgrößen, um die Vorhersage der Behandlungszuweisung zu verhindern.

Verblindungssstrategie Dies ist eine doppelblinde Studie, bei der Patienten, Eltern, Anästhesisten, Chirurgen, Aufwachraum-Pflegekräfte und Outcome-Bewerter hinsichtlich der Behandlungszuweisung verblindet sind. Die Verblindung wird durch den Einsatz von Scheinprozeduren aufrechterhalten. Patienten in der Standardversorgungsgruppe erhalten Schein-Nervus Arnoldi-Blöcke mit physiologischer Kochsalzlösung, während Patienten in der Interventionsgruppe Schein-intramuskuläre Injektionen mit physiologischer Kochsalzlösung erhalten. Studienmedikamente werden von der Studienapotheke mit identischem Erscheinungsbild vorbereitet und etikettiert.

Interventionen Standardversorgungsgruppe: Patienten erhalten intramuskuläres Fentanyl 2 Mikrogramm pro Kilogramm (Maximum 100 Mikrogramm) und intramuskuläres Ketorolac 0,5 Milligramm pro Kilogramm (Maximum 30 Milligramm), verabreicht nach Narkoseeinleitung, plus Schein-bilaterale Nervus Arnoldi-Blöcke mit physiologischer Kochsalzlösung 0,2 Milliliter pro Seite.

Interventionsgruppe: Patienten erhalten bilaterale Nervus Arnoldi-Blöcke mit Bupivacain 0,25 % Lösung mit 1:200.000 Epinephrin, 0,2 Milliliter pro Seite mit Dexmedetomidin 5 Mikrogramm pro Seite als Adjuvans, plus Schein-intramuskuläre Injektionen mit physiologischer Kochsalzlösung.

Alle Patienten erhalten eine standardisierte Allgemeinanästhesie mit Sevofluran und Spontanatmung über Gesichtsmaske oder Larynxmaske. Es werden keine zusätzlichen intraoperativen Analgetika über die Studieninterventionen hinaus verabreicht.

Rescue-Analgesie-Protokoll Rescue-Analgesie steht im Aufwachraum für Patienten mit FLACC-Skala-Werten von 4 oder höher zur Verfügung, was auf mäßige bis starke Schmerzen hinweist. First-Line-Rescue-Medikation ist orales Paracetamol 20 Milligramm pro Kilogramm. Second-Line-Rescue ist orales Oxycodon 0,1 Milligramm pro Kilogramm oder intravenöses Morphin 0,05 Milligramm pro Kilogramm für Patienten, die keine oralen Medikamente einnehmen können.

Nicht-Unterlegenheits-Marge Die Nicht-Unterlegenheits-Marge ist auf 10 Prozentpunkte festgelegt. Diese Marge wurde basierend auf klinischer Signifikanz und Risiko-Nutzen-Überlegungen ausgewählt. Ein Anstieg des Anteils mit mäßigen bis starken Schmerzen von etwa 23 % auf 33 % wäre immer noch deutlich besser als historische Kontrollen mit alleinigem Ketorolac und könnte akzeptabel sein, wenn durch Opioid-einsparende Vorteile wie reduzierte Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen und Sedierung ausgeglichen.

Stichprobengröße Insgesamt werden 300 Patienten eingeschlossen, mit 150 Patienten pro Gruppe. Diese Stichprobengröße bietet 80 % Power, um Nicht-Unterlegenheit mit einem einseitigen Alpha von 0,025 zu detektieren, unter Annahme einer Basisrate von 23,5 % in der Standardversorgungsgruppe, einer erwarteten Rate von 25-28 % in der Interventionsgruppe und unter Berücksichtigung von 10 % Dropout oder Protokollverstößen.

Statistische Analyse Die primäre Analyse verwendet einen Intention-to-Treat-Ansatz, der den Anteil der Patienten mit FLACC-Werten von 4 oder höher zwischen den Gruppen vergleicht. Nicht-Unterlegenheit wird erklärt, wenn die obere Grenze des einseitigen 97,5 %-Konfidenzintervalls für die Differenz der Anteile (Intervention minus Standardversorgung) weniger als 10 Prozentpunkte beträgt. Eine Per-Protokoll-Analyse wird als Sensitivitätsanalyse durchgeführt. Sekundäre Outcomes werden mit angemessenen statistischen Tests einschließlich t-Tests, Chi-Quadrat-Tests und multivariablen Regressionsmodellen analysiert. Subgruppenanalysen werden Effektmodifikationen nach Altersgruppe und Mittelohrstatus untersuchen.

Sicherheitsüberwachung Alle Patienten erhalten kontinuierliches Monitoring von Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung während des Aufenthaltes im Aufwachraum. Unerwünschte Ereignisse werden aufgezeichnet und gemäß Common Terminology Criteria for Adverse Events graduiert. Ein Data Safety Monitoring Committee wird Sicherheitsdaten in regelmäßigen Abständen überprüfen. Vordefinierte Abbruchregeln beinhalten Raten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse über 5 % in einer der Gruppen oder signifikante Ungleichgewichte in unerwünschten Ereignissen zwischen den Gruppen.

Studiendauer Die Patientenrekrutierung wird voraussichtlich über 18 bis 24 Monate erfolgen. Jeder Patient wird für 24 Stunden nach der Operation nachverfolgt. Die gesamte Studiendauer wird auf 30 Monate einschließlich Rekrutierung, Nachverfolgung, Datenanalyse und Manuskripterstellung geschätzt.