Jämförelse av intramuskulärt fentanyl och ketorolac med nervus Arnoldi-blockad för bilateral myringotomi (NOA)

Klinisk kontext Bilaterala myringotomi med tympanostomirörsinsättning utförs årligen på över 600 000 barn i USA för behandling av återkommande akut otitis media eller kronisk otitis media med effusion. Trots att det är en kort minimalinvasiv procedur är otillräcklig postoperativ smärtkontroll vanligt och förknippas med uppvaknande agitation, fördröjd utskrivning, ökade krav på räddningsmedicin och föräldraångest.

Nuvarande standardvård Senare stora retrospektiva kohortstudier har fastställt effekten av multimodal analgetika för pediatrisk myringotomi och rörinsättning. Kombinerad intramuskulär fentanyl och ketorolak resulterade i att ungefär 23% av barnen upplevde måttlig till svår smärta på postanestesivårdsavdelningen, jämfört med över 50% med enbart ketorolak. Dessa fynd stöder multimodal analgetika som nuvarande standard men belyser också att nästan vart fjärde barn fortfarande upplever otillräcklig smärtkontroll trots optimerad systemisk behandling.

Begränsningar av nuvarande tillvägagångssätt Den standardiserade opioid-NSAID-kombinationen har flera begränsningar: opioidrelaterade biverkningar inklusive respiratorisk depression, illamående, kräkningar och sedering; ökande oro för opioidexponering hos barn; NSAID-kontraindikationer hos patienter med njursvikt, blödningsrubbningar eller överkänslighet; systemisk distribution med potential för utbredda effekter; begränsad varaktighet; och kvarvarande smärta i högriskgrupper som yngre barn och de med normala mellanöron.

Nervus Arnoldi-block som alternativ Nervus Arnoldi, den aurikulära grenen av nervus vagus, tillhandahåller sensorisk innervering till den bakre yttre hörselgången och trumhinnan, vilket är operationsområdet för myringotomi och rörinsättning. Blockering av denna nerv med lokalbedövning erbjuder teoretiska fördelar inklusive opioidbesparande analgetika med eliminering av opioidrelaterade biverkningar, riktad analgetika direkt på operationsområdet, förlängd varaktighet med långverkande lokalbedövningsmedel, minimal systemisk absorption och biverkningar samt tillämplighet för patienter med kontraindikationer mot systemiska medel.

Tekniken involverar subkutan injektion av lokalbedövningsmedel i utrymmet mellan mastoidprocessen och bakre väggen av den yttre hörselgången. Medan anatomiska studier stöder konsekvent nervläge och blockaden har beskrivits i vuxenfallrapporter, har inga randomiserade kontrollerade studier utvärderat dess effektivitet och säkerhet jämfört med standardvård hos pediatriska patienter.

Studiemotivering Det finns ett kritiskt gap i högkvalitativt bevis som jämför regionala anestesitekniker med systemisk analgetika för pediatrisk myringotomi och rörinsättning. Denna studie adresserar detta gap och överensstämmer med nationella prioriteringar för opioidbesparande smärtbehandlingsstrategier.

Studiedesign Detta är en prospektiv, randomiserad, dubbelblind, parallellgrupps, icke-inferioritetsstudie. Tre hundra barn i åldern 6 månader till 6 år som genomgår bilaterala myringotomi med tympanostomirörsinsättning kommer att randomiseras i ett 1:1-förhållande att erhålla antingen standardvård med intramuskulär fentanyl och ketorolak eller bilaterala Nervus Arnoldi-block med bupivakain. Randomisering kommer att använda en datorgenererad sekvens med varierande blockstorlekar för att förhindra förutsägelse av behandlingstilldelning.

Blinderingsstrategi Detta är en dubbelblind studie med patienter, föräldrar, anestesiologer, kirurger, PAU-sjuksköterskor och utfallsvärderare som är blindade för behandlingstilldelning. Blindning upprätthålls genom användning av skenprocedurer. Patienter i standardvårdsgruppen erhåller sken-Nervus Arnoldi-block med natriumkloridlösning, medan patienter i interventionsgruppen erhåller skenintramuskulära injektioner med natriumkloridlösning. Studieläkemedel prepareras och etiketteras av forskningsapoteket med identiskt utseende.

Interventioner Standardvårdsgrupp: Patienter erhåller intramuskulär fentanyl 2 mikrogram per kilogram (maximalt 100 mikrogram) och intramuskulär ketorolak 0,5 milligram per kilogram (maximalt 30 milligram) administrerat efter induktion av anestesi, plus skenbilaterala Nervus Arnoldi-block med natriumkloridlösning 0,2 milliliter per sida.

Interventionsgrupp: Patienter erhåller bilaterala Nervus Arnoldi-block med bupivakain 0,25% lösning med 1 i 200 000 adrenalin, 0,2 milliliter per sida med dexmedetomidin 5 mikrogram per sida som adjuvant, plus skenintramuskulära injektioner med natriumkloridlösning.

Alla patienter erhåller standardiserad generell anestesi med sevofluran och spontanventilation via ansiktsmask eller laryngealmask. Inga ytterligare intraoperativa analgetika administreras utöver studieinterventionerna.

Räddningsanalgetikaprotokoll Räddningsanalgetika finns tillgängligt på postanestesivårdsavdelningen för patienter med FLACC-skala poäng på 4 eller högre, vilket indikerar måttlig till svår smärta. Förstahands räddningsmedicin är oral paracetamol 20 milligram per kilogram. Andrahands räddning är oral oxykodon 0,1 milligram per kilogram eller intravenös morfin 0,05 milligram per kilogram för patienter som inte kan ta oral medicin.

Icke-inferioritetsmarginal Den icke-inferioritetsmarginalen är satt till 10 procentenheter. Denna marginal valdes baserat på klinisk signifikans och risk-nyttöverväganden. En ökning av andelen med måttlig till svår smärta från ungefär 23% till 33% skulle förbli väsentligt bättre än historiska kontroller med enbart ketorolak och kan vara acceptabel om den kompenseras av opioidbesparande fördelar inklusive reducerad respiratorisk depression, illamående, kräkningar och sedering.

Urvalsstorlek Totalt 300 patienter kommer att rekryteras, med 150 patienter per grupp. Denna urvalsstorlek ger 80% styrka att detektera icke-inferioritet med en en-sidig alfa på 0,025, antagande av en baslinjetakt på 23,5% i standardvårdsgruppen, en förväntad takt på 25-28% i interventionsgruppen, och med hänsyn till 10% utfall eller protokollbrott.

Statistisk analys Primäranalysen kommer att använda ett intention-to-treat-tillvägagångssätt som jämför andelen patienter med FLACC-poäng på 4 eller högre mellan grupper. Icke-inferioritet kommer att deklareras om den övre gränsen för det en-sidiga 97,5% konfidensintervallet för skillnaden i proportioner (intervention minus standardvård) är mindre än 10 procentenheter. En per-protokoll-analys kommer att utföras som en sensitivitetsanalys. Sekundära utfall kommer att analyseras med lämpliga statistiska tester inklusive t-tester, chi-kvadrattester och multivariabla regressionsmodeller. Undergruppsanalyser kommer att utforska effektmodifiering efter åldersgrupp och mellanörontillstånd.

Säkerhetsövervakning Alla patienter kommer att ha kontinuerlig övervakning av hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och syremättnad under vistelsen på postanestesivårdsavdelningen. Biverkningar kommer att registreras och graderas enligt Common Terminology Criteria for Adverse Events. En Data Safety Monitoring Committee kommer att granska säkerhetsdata med regelbundna intervall. Förutbestämda stoppregler inkluderar takter av allvarliga biverkningar som överstiger 5% i någon grupp eller signifikanta obalanser i biverkningar mellan grupper.

Studievaraktighet Patientrekrytering förväntas ske under 18 till 24 månader. Varje patient kommer att följas i 24 timmar efter operation. Total studievaraktighet förväntas vara 30 månader inklusive rekrytering, uppföljning, dataanalys och manuskriptförberedelse.