Sammenligning av intramuskulær fentanyl og ketorolac med blokkering av Arnold's nerve (NOA) for bilateral myringotomi (NOA)

Klinisk kontekst Bilateral myringotomi med tympanostomirør-plassering utføres på over 600 000 barn årlig i USA for behandling av tilbakevendende akutt otitt media eller kronisk otitt media med effusjon. Til tross for at det er en kort minimalt invasiv prosedyre, er utilstrekkelig postoperativ smertekontroll vanlig og forbundet med oppvåkningsuro, forsinket utskrivelse, økte behov for redningsmedisiner og foreldreangst.

Nåværende standardbehandling Nylige store retrospektive kohortstudier har etablert effekten av multimodal analgesi for pediatrisk myringotomi og rør-plassering. Kombinert intramuskulær fentanyl og ketorolac resulterte i at omtrent 23 % av barna opplevde moderat til alvorlig smerte på postanestesi-avdelingen, sammenlignet med over 50 % med kun ketorolac. Disse funnene støtter multimodal analgesi som nåværende standard, men fremhever også at nesten ett av fire barn fortsatt opplever utilstrekkelig smertekontroll til tross for optimalisert systemisk terapi.

Begrensninger ved nåværende tilnærming Standard opioid-NSAID-kombinasjonen har flere begrensninger: opioidrelaterte bivirkninger inkludert respirasjonsdepresjon, kvalme, oppkast og sedering; økende bekymringer om opioideksponering hos barn; NSAID-kontraindikasjoner hos pasienter med nyresvikt, blødningsforstyrrelser eller overfølsomhet; systemisk distribusjon med potensial for utbredte effekter; begrenset varighet; og resterende smerter i høyrisikoundergrupper som yngre barn og de med normale mellomører.

Nervus Arnold-blokk som alternativ Nervus Arnold, den aurikulære grenen av vagusnerven, gir sensorisk innervering til den posteriøre eksterne øregangen og trommehinnen, som er det kirurgiske stedet for myringotomi og rør-plassering. Blokkering av denne nerven med lokalbedøvelse tilbyr teoretiske fordeler inkludert opioidbesparende analgesi med eliminering av opioidrelaterte bivirkninger, målrettet analgesi direkte på det kirurgiske stedet, forlenget varighet med langvirkende lokalbedøvelse, minimal systemisk absorpsjon og bivirkninger, og anvendelighet for pasienter med kontraindikasjoner mot systemiske midler.

Teknikken involverer subkutan injeksjon av lokalbedøvelse i rommet mellom processus mastoideus og bakveggen i den eksterne øregangen. Selv om anatomiske studier støtter konsekvent nervelokalisering og blokken er beskrevet i voksne kasusrapporter, har ingen randomiserte kontrollerte studier evaluert dens effektivitet og sikkerhet sammenlignet med standardbehandling hos pediatriske pasienter.

Studierasjonale Det er et kritisk gap i høykvalitetsbevis som sammenligner regional anestesiteknikker med systemisk analgesi for pediatrisk myringotomi og rør-plassering. Denne studien adresserer dette gapet og samsvarer med nasjonale prioriteringer for opioidbesparende smertehåndteringsstrategier.

Studiedesign Dette er en prospektiv, randomisert, dobbeltblind, parallellgruppet, ikke-inferioritetsstudie. Tre hundre barn i alderen 6 måneder til 6 år som gjennomgår bilateral myringotomi med tympanostomirør-plassering vil bli randomisert i forholdet 1:1 til å motta enten standardbehandling med intramuskulær fentanyl og ketorolac eller bilateral Nervus Arnold-blokk med bupivacain. Randomisering vil bruke en datagenerert sekvens med variable blokkstørrelser for å forhindre prediksjon av behandlingstildeling.

Blindingstrategi Dette er en dobbeltblind studie hvor pasienter, foreldre, anestesileger, kirurger, PACU-sykepleiere og resultatvurderere er blindet for behandlingstildeling. Blinding opprettholdes gjennom bruk av placebo-prosedyrer. Pasienter i standardbehandlingsgruppen mottar placebo Nervus Arnold-blokker med natriumklorid, mens pasienter i intervensjonsgruppen mottar placebo intramuskulære injeksjoner med natriumklorid. Studiemedisiner forberedes og merkes av forskningsapoteket med identisk utseende.

Intervensjoner Standardbehandlingsgruppe: Pasienter mottar intramuskulær fentanyl 2 mikrogram per kilogram (maksimum 100 mikrogram) og intramuskulær ketorolac 0,5 milligram per kilogram (maksimum 30 milligram) administrert etter anestesiinduksjon, pluss placebo bilaterale Nervus Arnold-blokker med natriumklorid 0,2 milliliter per side.

Intervensjonsgruppe: Pasienter mottar bilaterale Nervus Arnold-blokker med bupivacain 0,25 % løsning med 1:200 000 epinefrin, 0,2 milliliter per side med dexmedetomidin 5 mikrogram per side som adjuvant, pluss placebo intramuskulære injeksjoner med natriumklorid.

Alle pasienter mottar standardisert generell anestesi med sevofluran og spontan ventilasjon via ansiktsmaske eller laryngealmaske. Ingen ekstra intraoperative analgetika administreres utover studieintervensjonene.

Redningsanalgesiprotokoll Redningsanalgesi er tilgjengelig på postanestesi-avdelingen for pasienter med FLACC-skår på 4 eller høyere, som indikerer moderat til alvorlig smerte. Førstelinje redningsmedisin er oral paracetamol 20 milligram per kilogram. Andre linje redningsmedisin er oral oksykodon 0,1 milligram per kilogram eller intravenøs morfin 0,05 milligram per kilogram for pasienter som ikke kan ta orale medisiner.

Ikke-inferioritetsmargin Ikke-inferioritetsmarginen er satt til 10 prosentpoeng. Denne marginen ble valgt basert på klinisk betydning og risiko-fordelingsbetraktninger. En økning i andelen med moderat til alvorlig smerte fra omtrent 23 % til 33 % ville forbli betydelig bedre enn historiske kontroller med kun ketorolac og kan være akseptabel hvis oppveid av opioidbesparende fordeler inkludert redusert respirasjonsdepresjon, kvalme, oppkast og sedering.

Utvalgsstørrelse Totalt 300 pasienter vil inkluderes, med 150 pasienter per gruppe. Denne utvalgsstørrelsen gir 80 % styrke til å påvise ikke-inferioritet med ensidig alfa på 0,025, forutsatt en baserate på 23,5 % i standardbehandlingsgruppen, en forventet rate på 25–28 % i intervensjonsgruppen, og med hensyn til 10 % frafall eller protokollbrudd.

Statistisk analyse Primæranalysen vil bruke en intensjon-til-behandle-tilnærming som sammenligner andelen pasienter med FLACC-skår på 4 eller høyere mellom gruppene. Ikke-inferioritet vil erklæres hvis den øvre grensen for det ensidige 97,5 % konfidensintervallet for forskjellen i andeler (intervensjon minus standardbehandling) er mindre enn 10 prosentpoeng. En per-protokoll-analyse vil gjennomføres som en sensitivitetsanalyse. Sekundære utfall vil analyseres ved bruk av passende statistiske tester inkludert t-tester, kjikvadrattester og multivariable regresjonsmodeller. Undergruppeanalyser vil utforske effektmodifisering etter aldersgruppe og mellomøretilstand.

Sikkerhetsovervåkning Alle pasienter vil ha kontinuerlig overvåkning av hjertefrekvens, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning under oppholdet på postanestesi-avdelingen. Bivirkninger vil registreres og graderes i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events. Et Data Safety Monitoring Committee vil gjennomgå sikkerhetsdata med jevne mellomrom. Forhåndsspesifiserte stoppregler inkluderer rater av alvorlige bivirkninger som overstiger 5 % i enten gruppe eller betydelige ubalanser i bivirkninger mellom gruppene.

Studievarighet Pasientinkludering forventes å skje over 18 til 24 måneder. Hver pasient vil følges i 24 timer etter operasjonen. Total studievarighet forventes å være 30 måneder inkludert inkludering, oppfølging, dataanalyse og manuskriptforberedelse.