Vergelijking van intramusculaire fentanyl en ketorolac met een zenuwblokkade van Arnold (NOA) voor bilaterale myringotomie (NOA)

Klinische context Bilaterale myringotomie met tympanostomiebuisplaatsing wordt jaarlijks bij meer dan 600.000 kinderen in de Verenigde Staten uitgevoerd voor de behandeling van recidiverende acute otitis media of chronische otitis media met effusie. Ondanks dat het een korte minimaal invasieve ingreep is, is onvoldoende postoperatieve pijnbestrijding gebruikelijk en geassocieerd met ontwaakagitatie, vertraagde ontslag, verhoogde behoefte aan reddingsmedicatie en ouderlijke angst.

Huidige standaard van zorg Recente grote retrospectieve cohortstudies hebben de werkzaamheid van multimodale analgesie voor pediatrische myringotomie en buisplaatsing aangetoond. Gecombineerd intramusculair fentanyl en ketorolac resulteerde in ongeveer 23% van de kinderen met matige tot ernstige pijn op de Post-Anesthesie Verzorgingsafdeling, vergeleken met meer dan 50% met alleen ketorolac. Deze bevindingen ondersteunen multimodale analgesie als de huidige standaard, maar benadrukken ook dat bijna een op de vier kinderen nog steeds onvoldoende pijnbestrijding ervaart ondanks geoptimaliseerde systemische therapie.

Beperkingen van de huidige aanpak De standaard opioïde-NSAID combinatie heeft verschillende beperkingen: opioïde-gerelateerde bijwerkingen zoals respiratoire depressie, misselijkheid, braken en sedatie; groeiende zorgen over blootstelling aan opioïden bij kinderen; NSAID-contra-indicaties bij patiënten met nierinsufficiëntie, bloedingsstoornissen of overgevoeligheid; systemische distributie met potentieel voor wijdverspreide effecten; beperkte werkingsduur; en restpijn in hoogrisicosubgroepen zoals jongere kinderen en diegenen met normale middenoren.

Nervus van Arnold blokkade als alternatief De Nervus van Arnold, de auriculaire tak van de nervus vagus, verzorgt de sensorische innervatie van de posterieure uitwendige gehoorgang en het trommelvlies, wat de chirurgische plaats is voor myringotomie en buisplaatsing. Het blokkeren van deze zenuw met lokaal anestheticum biedt theoretische voordelen zoals opioïde-besparende analgesie met eliminatie van opioïde-gerelateerde bijwerkingen, gerichte analgesie direct op de chirurgische plaats, verlengde werkingsduur met langwerkende lokale anesthetica, minimale systemische absorptie en bijwerkingen, en toepasbaarheid bij patiënten met contra-indicaties voor systemische middelen.

De techniek omvat subcutane injectie van lokaal anestheticum in de ruimte tussen het mastoïdproces en de achterwand van de uitwendige gehoorgang. Hoewel anatomische studies een consistente zenuwlocatie ondersteunen en de blokkade is beschreven in volwassen casusrapporten, hebben geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken de werkzaamheid en veiligheid ervan vergeleken met standaardzorg bij pediatrische patiënten.

Studierationale Er is een kritieke kloof in hoogwaardig bewijs dat regionale anesthesietechnieken vergelijkt met systemische analgesie voor pediatrische myringotomie en buisplaatsing. Deze studie adresseert deze kloof en sluit aan bij nationale prioriteiten voor opioïde-besparende pijnmanagementstrategieën.

Studieontwerp Dit is een prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind, parallelgroep, non-inferioriteitsonderzoek. Driehonderd kinderen van 6 maanden tot 6 jaar die bilaterale myringotomie met tympanostomiebuisplaatsing ondergaan, zullen gerandomiseerd worden in een 1:1 ratio om ofwel standaardzorg met intramusculair fentanyl en ketorolac te ontvangen, ofwel bilaterale Nervus van Arnold blokkade met bupivacaine. Randomisatie zal gebruikmaken van een computergenererde reeks met variabele blokgroottes om voorspelling van behandelingstoewijzing te voorkomen.

Blinderingsstrategie Dit is een dubbelblind onderzoek waarbij patiënten, ouders, anesthesiologen, chirurgen, PACU-verpleegkundigen en uitkomstbeoordelaars geblindeerd zijn voor behandelingstoewijzing. Blinding wordt gehandhaafd door gebruik van shamprocedures. Patiënten in de standaardzorggroep ontvangen sham Nervus van Arnold blokkades met fysiologisch zout, terwijl patiënten in de interventiegroep sham intramusculaire injecties met fysiologisch zout ontvangen. Studiemedicatie wordt bereid en gelabeld door de onderzoekersapotheek met identiek uiterlijk.

Interventies Standaardzorggroep: Patiënten ontvangen intramusculair fentanyl 2 microgram per kilogram (maximum 100 microgram) en intramusculair ketorolac 0,5 milligram per kilogram (maximum 30 milligram) toegediend na inductie van anesthesie, plus sham bilaterale Nervus van Arnold blokkades met fysiologisch zout 0,2 milliliter per zijde.

Interventiegroep: Patiënten ontvangen bilaterale Nervus van Arnold blokkades met bupivacaine 0,25% oplossing met 1 op 200000 epinephrine, 0,2 milliliter per zijde met dexmedetomidine 5 microgram per zijde als adjuvans, plus sham intramusculaire injecties met fysiologisch zout.

Alle patiënten ontvangen gestandaardiseerde algehele anesthesie met sevofluraan en spontane ventilatie via gezichtsmasker of larynxmasker. Geen aanvullende intraoperatieve analgetica worden toegediend buiten de studie-interventies.

Reddingsanalgesieprotocol Reddingsanalgesie is beschikbaar op de Post-Anesthesie Verzorgingsafdeling voor patiënten met FLACC-schaalscores van 4 of hoger, wat duidt op matige tot ernstige pijn. Eerstelijns reddingsmedicatie is oraal paracetamol 20 milligram per kilogram. Tweedelijns reddingsmedicatie is oraal oxycodon 0,1 milligram per kilogram of intraveneus morfine 0,05 milligram per kilogram voor patiënten die geen orale medicatie kunnen innemen.

Non-inferioriteitsmarge De non-inferioriteitsmarge is vastgesteld op 10 procentpunten. Deze marge is geselecteerd op basis van klinische significantie en risico-batenoverwegingen. Een toename in het aandeel met matige tot ernstige pijn van ongeveer 23% naar 33% zou aanzienlijk beter blijven dan historische controles met alleen ketorolac en kan acceptabel zijn als gecompenseerd door opioïde-besparende voordelen zoals verminderde respiratoire depressie, misselijkheid, braken en sedatie.

Steekproefomvang In totaal zullen 300 patiënten worden geïncludeerd, met 150 patiënten per groep. Deze steekproefomvang biedt 80% power om non-inferioriteit te detecteren met een eenzijdige alfa van 0,025, uitgaande van een basissnelheid van 23,5% in de standaardzorggroep, een verwachte snelheid van 25-28% in de interventiegroep, en rekening houdend met 10% uitval of protocolovertredingen.

Statistische analyse De primaire analyse zal een intention-to-treat benadering gebruiken om het aandeel patiënten met FLACC-scores van 4 of hoger tussen groepen te vergelijken. Non-inferioriteit zal worden vastgesteld als de bovengrens van het eenzijdige 97,5% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil in proporties (interventie minus standaardzorg) minder is dan 10 procentpunten. Een per-protocol analyse zal worden uitgevoerd als een sensitiviteitsanalyse. Secundaire uitkomsten zullen worden geanalyseerd met geschikte statistische tests zoals t-tests, chi-kwadraattests en multivariabele regressiemodellen. Subgroepanalyses zullen effectmodificatie onderzoeken op basis van leeftijdsgroep en middenoorconditie.

Veiligheidsmonitoring Alle patiënten zullen continue monitoring van hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie hebben tijdens het verblijf op de Post-Anesthesie Verzorgingsafdeling. Bijwerkingen zullen worden geregistreerd en gegradeerd volgens de Common Terminology Criteria for Adverse Events. Een Data Safety Monitoring Committee zal veiligheidsdata op regelmatige intervallen beoordelen. Vooraf gespecificeerde stopregels omvatten percentages van ernstige bijwerkingen die 5% overschrijden in een van de groepen of significante onevenwichtigheden in bijwerkingen tussen groepen.

Studieduur Patiënteninclusie wordt verwacht plaats te vinden gedurende 18 tot 24 maanden. Elke patiënt zal 24 uur na de operatie worden gevolgd. De totale studieduur wordt verwacht 30 maanden te zijn, inclusief inclusie, follow-up, data-analyse en manuscriptvoorbereiding.