Porównanie domięśniowego fentanylu i ketorolaku z blokadą nerwu Arnolda (NOA) w obustronnej myringotomii (NOA)

Kontekst kliniczny Obustronna miringotomia z założeniem drenu wentylacyjnego jest wykonywana u ponad 600 000 dzieci rocznie w Stanach Zjednoczonych w leczeniu nawracającego ostrego zapalenia ucha środkowego lub przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Mimo że jest to krótki, małoinwazyjny zabieg, niewystarczająca kontrola bólu pooperacyjnego jest częsta i wiąże się z pobudzeniem po znieczuleniu, opóźnieniem wypisu, zwiększonym zapotrzebowaniem na leki ratunkowe oraz niepokojem rodziców.

Aktualny standard opieki Ostatnie duże retrospektywne badania kohortowe potwierdziły skuteczność multimodalnej analgezji w pediatrycznej miringotomii z założeniem drenu. Połączenie domięśniowe fentanylu i ketorolaku skutkowało umiarkowanym do silnym bólem u około 23% dzieci na sali pooperacyjnej, w porównaniu do ponad 50% przy samym ketorolaku. Te wyniki wspierają multimodalną analgezję jako obecny standard, ale również podkreślają, że prawie jedno na czworo dzieci nadal doświadcza niewystarczającej kontroli bólu pomimo zoptymalizowanej terapii ogólnoustrojowej.

Ograniczenia obecnego podejścia Standardowa kombinacja opioid-NSLP ma kilka ograniczeń: działania niepożądane związane z opioidami, w tym depresja oddechowa, nudności, wymioty i sedacja; rosnące obawy dotyczące ekspozycji na opioidy u dzieci; przeciwwskazania do NSLP u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zaburzeniami krzepnięcia lub nadwrażliwością; dystrybucja ogólnoustrojowa z potencjałem szerokich efektów; ograniczony czas działania; oraz resztkowy ból w grupach wysokiego ryzyka, takich jak młodsze dzieci i te z prawidłowymi uchem środkowym.

Blok nerwu Arnolda jako alternatywa Nerw Arnolda, gałąź uszna nerwu błędnego, zapewnia unerwienie czuciowe tylnej części przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej, które jest miejscem operacyjnym miringotomii z założeniem drenu. Zablokowanie tego nerwu środkiem znieczulającym miejscowo oferuje teoretyczne korzyści, w tym oszczędzającą opioidy analgezję z eliminacją działań niepożądanych związanych z opioidami, ukierunkowaną analgezję bezpośrednio w miejscu operacyjnym, przedłużony czas działania dzięki długodziałającym środkom znieczulającym miejscowo, minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe i działania niepożądane oraz zastosowanie u pacjentów z przeciwwskazaniami do leków ogólnoustrojowych.

Technika polega na podskórnym wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo w przestrzeń między wyrostkiem sutkowatym a tylną ścianą przewodu słuchowego zewnętrznego. Podczas gdy badania anatomiczne potwierdzają stałą lokalizację nerwu, a blok został opisany w doniesieniach przypadków u dorosłych, żadne randomizowane badania kontrolowane nie oceniły jego skuteczności i bezpieczeństwa w porównaniu ze standardową opieką u pacjentów pediatrycznych.

Uzasadnienie badania Istnieje poważna luka w wysokiej jakości dowodach porównujących techniki znieczulenia regionalnego z analgezją ogólnoustrojową w pediatrycznej miringotomii z założeniem drenu. To badanie wypełnia tę lukę i jest zgodne z krajowymi priorytetami dotyczącymi strategii leczenia bólu oszczędzających opioidy.

Projekt badania Jest to prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, równoległe, badanie nieinferiorności. Trzysta dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat poddawanych obustronnej miringotomii z założeniem drenu wentylacyjnego zostanie losowo przydzielonych w stosunku 1:1 do otrzymania standardowej opieki z domięśniowym fentanylem i ketorolakiem lub obustronnego bloku nerwu Arnolda z bupiwakainą. Randomizacja będzie wykorzystywała komputerowo generowaną sekwencję o zmiennych rozmiarach bloków, aby zapobiec przewidywaniu przydziału leczenia.

Strategia zaślepienia Jest to badanie podwójnie ślepe, w którym pacjenci, rodzice, anestezjolodzy, chirurdzy, pielęgniarki sali pooperacyjnej i oceniający wyniki są zaślepieni co do przydziału leczenia. Zaślepienie jest utrzymywane poprzez zastosowanie procedur pozorowanych. Pacjenci w grupie standardowej opieki otrzymują pozorowane bloki nerwu Arnolda z solą fizjologiczną, podczas gdy pacjenci w grupie interwencyjnej otrzymują pozorowane iniekcje domięśniowe z solą fizjologiczną. Leki badane są przygotowywane i etykietowane przez aptekę badawczą o identycznym wyglądzie.

Interwencje Grupa standardowej opieki: Pacjenci otrzymują domięśniowo fentanyl 2 mikrogramy na kilogram (maksymalnie 100 mikrogramów) i domięśniowo ketorolak 0,5 miligrama na kilogram (maksymalnie 30 miligramów) podane po indukcji znieczulenia, plus pozorowane obustronne bloki nerwu Arnolda z solą fizjologiczną 0,2 mililitra z każdej strony.

Grupa interwencyjna: Pacjenci otrzymują obustronne bloki nerwu Arnolda z 0,25% roztworem bupiwakainy z 1:200 000 epinefryny, 0,2 mililitra z każdej strony z deksmedetomidyną 5 mikrogramów z każdej strony jako adiuwant, plus pozorowane iniekcje domięśniowe z solą fizjologiczną.

Wszyscy pacjenci otrzymują standaryzowane znieczulenie ogólne sewofluranem i wentylację spontaniczną przez maskę twarzową lub maskę krtaniową. Żadne dodatkowe leki przeciwbólowe śródoperacyjne nie są podawane poza interwencjami badawczymi.

Protokół analgezji ratunkowej Analgezja ratunkowa jest dostępna na sali pooperacyjnej dla pacjentów z wynikami skali FLACC wynoszącymi 4 lub więcej, co wskazuje na umiarkowany do silny ból. Lekiem ratunkowym pierwszego rzutu jest doustny paracetamol 20 miligramów na kilogram. Lekiem ratunkowym drugiego rzutu jest doustny oksykodon 0,1 miligrama na kilogram lub dożylna morfina 0,05 miligrama na kilogram dla pacjentów niezdolnych do przyjmowania leków doustnych.

Margines nieinferiorności Margines nieinferiorności ustalono na 10 punktów procentowych. Margines ten wybrano na podstawie znaczenia klinicznego i rozważań dotyczących korzyści i ryzyka. Wzrost odsetka umiarkowanego do silnego bólu z około 23% do 33% nadal byłby znacznie lepszy niż historyczne kontrole z samym ketorolakiem i może być akceptowalny, jeśli zrównoważony korzyściami oszczędzającymi opioidy, w tym zmniejszoną depresją oddechową, nudnościami, wymiotami i sedacją.

Wielkość próby Łącznie zostanie włączonych 300 pacjentów, po 150 pacjentów w każdej grupie. Ta wielkość próby zapewnia 80% mocy do wykrycia nieinferiorności z jednostronnym alfa 0,025, przy założeniu wskaźnika wyjściowego 23,5% w grupie standardowej opieki, przewidywanym wskaźniku 25-28% w grupie interwencyjnej i uwzględnieniu 10% rezygnacji lub naruszeń protokołu.

Analiza statystyczna Analiza pierwotna wykorzysta podejście zamiaru leczenia, porównując odsetek pacjentów z wynikami FLACC 4 lub więcej między grupami. Nieinferiorność zostanie stwierdzona, jeśli górna granica jednostronnego 97,5% przedziału ufności dla różnicy proporcji (interwencja minus standardowa opieka) jest mniejsza niż 10 punktów procentowych. Analiza per-protocol zostanie przeprowadzona jako analiza wrażliwości. Wyniki wtórne będą analizowane przy użyciu odpowiednich testów statystycznych, w tym testów t, testów chi-kwadrat i wielozmiennych modeli regresji. Analizy podgrup będą badały modyfikację efektu według grupy wiekowej i stanu ucha środkowego.

Monitorowanie bezpieczeństwa Wszyscy pacjenci będą mieli ciągłe monitorowanie tętna, ciśnienia krwi, częstości oddechów i saturacji tlenu podczas pobytu na sali pooperacyjnej. Zdarzenia niepożądane będą rejestrowane i klasyfikowane według Wspólnych Kryteriów Terminologii dla Zdarzeń Niepożądanych. Komitet Monitorujący Bezpieczeństwo Danych będzie regularnie przeglądał dane dotyczące bezpieczeństwa. Wstępnie określone reguły zatrzymania obejmują wskaźniki poważnych zdarzeń niepożądanych przekraczające 5% w którejkolwiek grupie lub znaczące nierównowagi w zdarzeniach niepożądanych między grupami.

Czas trwania badania Rekrutacja pacjentów jest spodziewana w ciągu 18 do 24 miesięcy. Każdy pacjent będzie obserwowany przez 24 godziny po operacji. Całkowity czas trwania badania przewiduje się na 30 miesięcy, w tym rekrutację, obserwację, analizę danych i przygotowanie manuskryptu.