Intramuskulaarisen fentanyylin ja ketorolakin vertailu Arnoldin hermo (NOA) -blokkaukseen bilateraalisen myringotomian yhteydessä (NOA)

Kliininen konteksti: Molemminpuolinen myringotomia tympanostomiaputken asettamisen kanssa suoritetaan Yhdysvalloissa vuosittain yli 600 000 lapsella toistuvan akuutin välikorvatulehduksen tai kroonisen välikorvatulehduksen, jossa on nestettä, hoidossa. Lyhyestä minimaalisesti invasiivisesta toimenpiteestä huolimatta riittämätön leikkauksen jälkeinen kivunhoito on yleistä ja liittyy heräämisagitaatioon, viivästyneeseen kotiutumiseen, lisääntyneisiin pelastuslääkkeiden tarpeisiin ja vanhempien ahdistukseen.

Nykyinen hoitostandardi: Viimeaikaiset suuret retrospektiiviset kohorttitutkimukset ovat osoittaneet multimodalisen analgesian tehokkuuden lasten myringotomian ja putken asennuksen yhteydessä. Yhdistetty intramuskulaarinen fentanyyli ja ketorolak johti noin 23 %:ssa lapsista kohtalaisesta vakavaan kipuun anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä, verrattuna yli 50 %:iin pelkällä ketorolakilla. Nämä havainnot tukevat multimodalista analgesiaa nykyisenä standardina, mutta myös korostavat, että lähes joka neljäs lapsi kokee riittämättömän kivunhoidon optimoidusta systeemisestä hoidosta huolimatta.

Nykyisen lähestymistavan rajoitukset: Vakiomuotoisella opioidien ja NSAID-lääkkeiden yhdistelmällä on useita rajoituksia: opioidien aiheuttamat haittavaikutukset, kuten hengityslama, pahoinvointi, oksentelu ja sedaatio; kasvavat huolenaiheet opioidialtistuksesta lapsilla; NSAID-lääkkeiden kontraindikaatiot munuaisten vajaatoiminnassa, verenvuotohäiriöissä tai yliherkkyysoireyhtymässä olevilla potilailla; systeeminen jakautuminen mahdollisilla laajoilla vaikutuksilla; rajallinen vaikutusaika; sekä jäämäkivut korkean riskin alaryhmissä, kuten nuoremmilla lapsilla ja niillä, joilla on normaali välikorva.

Arnoldin hermon blokkaus vaihtoehtona: Arnoldin hermo, vagushermon korva-osa, tarjoaa sensorista innervaatiota ulkokorvakäytävän takaosaan ja tärykalvoon, joka on myringotomian ja putken asennuksen kirurginen kohde. Tämän hermon estäminen paikallispuudutuksella tarjoaa teoreettisia etuja, kuten opioidien säästävä analgesia opioidien aiheuttamien haittavaikutusten poistamisen kanssa, kohdennettu analgesia suoraan kirurgisella kohdealueella, pidennetty vaikutusaika pitkävaikutteisilla paikallispuudutusaineilla, minimaalinen systeeminen imeytyminen ja haittavaikutukset sekä soveltuvuus potilaille, joilla on kontraindikaatioita systeemisille lääkkeille.

Tekniikka sisältää paikallispuudutusaineen ihonalaisen injektion tilassa mastoidiprosessin ja ulkokorvakäytävän takaseinän välillä. Vaikka anatomiset tutkimukset tukevat hermon johdonmukaista sijaintia ja blokkaus on kuvattu aikuisten tapausraporteissa, mitkään satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset eivät ole arvioineet sen tehoa ja turvallisuutta verrattuna vakiomuotoiseen hoitoon lasten potilailla.

Tutkimuksen perustelu: Korkealaatuisessa näytössä on merkittävä aukko alueellisten anestesiatekniikoiden ja systeemisen analgesian vertailussa lasten myringotomian ja putken asennuksen yhteydessä. Tämä tutkimus käsittelee tätä aukkoa ja on linjassa kansallisten prioriteettien kanssa opioidien säästävässä kivunhoidon strategioissa.

Tutkimussuunnittelu: Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, rinnakkaisryhmäinen, ei-huonommuustutkimus. Kolmesataa 6 kuukauden ja 6 vuoden ikäistä lasta, joille suoritetaan molemminpuolinen myringotomia tympanostomiaputken asettamisen kanssa, satunnaistetaan suhteessa 1:1 saamaan joko vakiomuotoista hoitoa intramuskulaarisella fentanyylillä ja ketorolakilla tai molemminpuolista Arnoldin hermon blokkia bupivakainilla. Satunnaistaminen käyttää tietokoneella generoitua sekvenssiä vaihtelevilla lohkokooilla estämään hoidon osoituksen ennustamisen.

Sokkoutusstrategia: Tämä on kaksoissokkoutettu tutkimus, jossa potilaat, vanhemmat, anestesiologit, kirurgit, PACU-sairaanhoitajat ja lopputuloksen arvioijat ovat sokkoina hoidon osoitukselle. Sokkoutus säilytetään käyttämällä valelääkityksiä. Potilaat vakiomuotoisen hoidon ryhmässä saavat valearnoldin hermon blokkeja fysiologisella suolaliuoksella, kun taas potilaat interventioryhmässä saavat valeintramuskulaarisia injektioita fysiologisella suolaliuoksella. Tutkimuslääkkeet valmistetaan ja merkitään tutkimusapteekissa identtisessä ulkonäössä.

Interventiot Vakiomuotoinen hoitoryhmä: Potilaat saavat intramuskulaarista fentanyyliä 2 mikrogrammaa per kilogramma (enintään 100 mikrogrammaa) ja intramuskulaarista ketorolakia 0,5 milligrammaa per kilogramma (enintään 30 milligrammaa) anestesian induktion jälkeen, plus valemolemmat Arnoldin hermon blokit fysiologisella suolaliuoksella 0,2 millilitraa per sivu.

Interventioryhmä: Potilaat saavat molemmat Arnoldin hermon blokit bupivakainin 0,25 % liuoksella 1:200000 epinefriinillä, 0,2 millilitraa per sivu deksmedetomidiini 5 mikrogrammaa per sivu adjuvanttina, plus valeintramuskulaariset injektiot fysiologisella suolaliuoksella.

Kaikki potilaat saavat standardoidun yleisanestesian sevofluraanilla ja spontaanin hengityksen kasvonaamarin tai kurkunpään maskin kautta. Muita leikkauksen aikaisia analgeettisia lääkkeitä ei anneta tutkimusinterventioiden lisäksi.

Pelastusanalgesiaprotokolla: Pelastusanalgesia on saatavilla anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä potilaille, joilla on FLACC-asteikon pistemäärä 4 tai enemmän, mikä osoittaa kohtalaisesta vakavaan kipuun. Ensimmäisen linjan pelastuslääke on suun kautta annettava parasetamoli 20 milligrammaa per kilogramma. Toisen linjan pelastus on suun kautta annettava oksikodoni 0,1 milligrammaa per kilogramma tai intravenoosinen morfiini 0,05 milligrammaa per kilogramma potilaille, jotka eivät pysty ottamaan suun kautta annettavia lääkkeitä.

Ei-huonommuusmarginaali: Ei-huonommuusmarginaali on asetettu 10 prosenttiyksiköksi. Tämä marginaali valittiin kliinisen merkittävyyden ja riski-hyöty-harkintojen perusteella. Kohtalaisesta vakavaan kipuun kärsivien osuuden kasvu noin 23 %:sta 33 %:iin olisi edelleen merkittävästi parempi kuin historialliset kontrollit pelkällä ketorolakilla ja voisi olla hyväksyttävää, jos se kompensoituu opioidien säästävillä hyödyillä, kuten vähentyneellä hengityslamalla, pahoinvoinnilla, oksentelulla ja sedaatiolla.

Otoskoko: Yhteensä 300 potilasta otetaan mukaan, 150 potilasta per ryhmä. Tämä otoskoko tarjoaa 80 %:n voiman havaitsemaan ei-huonommuus yksipuolisella alfalla 0,025, olettaen perustason 23,5 %:n vakiomuotoisessa hoitoryhmässä, odotetun 25–28 %:n interventioryhmässä ja ottaen huomioon 10 %:n keskeyttämisen tai protokollan rikkomisen.

Tilastollinen analyysi: Ensisijainen analyysi käyttää intention-to-treat-lähestymistapaa vertaillen potilaiden osuutta FLACC-pistemäärillä 4 tai enemmän ryhmien välillä. Ei-huonommuus julistetaan, jos yksipuolisen 97,5 %:n luottamusvälin yläraja osuuksien erolle (interventio miinus vakiomuotoinen hoito) on alle 10 prosenttiyksikköä. Per-protokolla-analyysi suoritetaan herkkyysanalyysinä. Toissijaiset lopputulokset analysoidaan käyttämällä sopivia tilastollisia testejä, kuten t-testejä, khiin neliö -testejä ja multivariaattisia regressiomalleja. Alaryhmäanalyysit tutkivat vaikutuksen muutosta ikäryhmän ja välikorvan tilan mukaan.

Turvallisuusvalvonta: Kaikilla potilailla on jatkuva seuranta syke, verenpaine, hengitystiheys ja happikyllästys anestesian jälkeisen hoitoyksikön oleskelun aikana. Haitalliset tapahtumat kirjataan ja luokitellaan haitallisten tapahtumien yhteisen terminologian kriteerien mukaan. Datan turvallisuuden valvontakomitea tarkistaa turvallisuusdataa säännöllisin väliajoin. Ennalta määritellyt lopetussäännöt sisältävät vakavien haitallisten tapahtumien määrän ylittävän 5 %:n kummassakin ryhmässä tai merkittäviä epätasapainoja haitallisten tapahtumien välillä ryhmien välillä.

Tutkimuksen kesto: Potilaiden rekrytointi odotetaan tapahtuvan 18–24 kuukauden aikana. Jokaista potilasta seurataan 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Koko tutkimuksen kesto odotetaan olevan 30 kuukautta, mukaan lukien rekrytointi, seuranta, data-analyysi ja käsikirjoituksen valmistelu.