양측 고막절개술을 위한 근육 내 펜타닐 및 케토롤락과 아놀드 신경 차단법 비교 (NOA)

임상적 배경 양측 고막 절개술 및 환기관 삽입술은 미국에서 매년 60만 명 이상의 소아에게 재발성 급성 중이염 또는 삼출성 중이염 치료를 위해 시행됩니다. 이 수술은 간단한 최소 침습적 시술임에도 불구하고, 수술 후 통증 조절이 부적절한 경우가 흔하며, 이는 각성 시 동요, 퇴원 지연, 추가 진통제 필요 증가, 부모의 불안과 관련이 있습니다.

현재 표준 치료 최근의 대규모 후향적 코호트 연구는 소아 고막 절개술 및 환기관 삽입술에 대한 다중 모드 진통법의 효능을 입증했습니다. 근육 내 펜타닐과 케토롤락의 병용 요법은 케토롤락 단독 요법의 50% 이상에 비해, 마취 후 회복실에서 중등도에서 중증 통증을 경험하는 소아가 약 23%에 불과한 결과를 보였습니다. 이러한 결과는 다중 모드 진통법이 현재 표준 치료로 자리 잡고 있음을 지지하지만, 최적화된 전신 치료에도 불구하고 여전히 약 4명 중 1명의 소아가 충분한 통증 조절을 받지 못한다는 점을 강조합니다.

현재 접근법의 한계 표준적인 오피오이드-NSAID 병용 요법에는 여러 가지 한계가 있습니다: 호흡 억제, 메스꺼움, 구토, 진정 작용을 포함한 오피오이드 관련 부작용; 소아의 오피오이드 노출에 대한 우려 증가; 신장 기능 장애, 출혈 장애, 과민 반응이 있는 환자에서의 NSAID 금기; 전신 분포로 인한 광범위한 영향 가능성; 작용 지속 시간의 제한; 그리고 어린 소아 및 정상 중이를 가진 소아와 같은 고위험 하위 집단에서의 잔여 통증.

대안으로서의 아놀드 신경 차단 아놀드 신경(미주신경의 이개지)은 후방 외이도와 고막에 감각 신경 분포를 제공하며, 이는 고막 절개술 및 환기관 삽입술의 수술 부위입니다. 국소 마취제로 이 신경을 차단하는 것은 이론적으로 여러 가지 장점을 제공합니다: 오피오이드 관련 부작용을 제거하면서 오피오이드 사용을 줄인 진통 효과; 수술 부위에 직접 적용되는 표적 진통; 장시간 작용 국소 마취제를 통한 연장된 지속 시간; 최소한의 전신 흡수와 부작용; 그리고 전신 약제에 금기인 환자에게 적용 가능성.

이 기법은 유양돌기와 외이도 후벽 사이의 공간에 국소 마취제를 피하 주사하는 것을 포함합니다. 해부학적 연구가 일관된 신경 위치를 지지하고 성인 증례 보고서에서 이 차단법이 기술되었지만, 소아 환자에서 표준 치료와 비교하여 그 효능과 안전성을 평가한 무작위 대조 시험은 없습니다.

연구 근거 소아 고막 절개술 및 환기관 삽입술을 위한 국소 마취 기법과 전신 진통법을 비교하는 고품질 증거에 중요한 공백이 존재합니다. 이 연구는 이 공백을 해소하며, 오피오이드 사용을 줄인 통증 관리 전략에 대한 국가적 우선순위와 일치합니다.

연구 설계 이 연구는 전향적, 무작위, 이중 맹검, 병렬 군, 비열등성 시험입니다. 양측 고막 절개술 및 환기관 삽입술을 받는 6개월부터 6세까지의 소아 300명이 1:1 비율로 무작위 배정되어, 근육 내 펜타닐과 케토롤락을 포함한 표준 치료를 받거나, 양측 아놀드 신경 차단(부피바카인 사용)을 받게 됩니다. 무작위 배정은 치료 배정 예측을 방지하기 위해 가변 블록 크기를 가진 컴퓨터 생성 시퀀스를 사용합니다.

맹검 전략 이 연구는 환자, 부모, 마취과 의사, 외과 의사, 마취 후 회복실 간호사, 결과 평가자가 치료 배정을 모르는 이중 맹검 연구입니다. 가짜 시술을 사용하여 맹검 상태가 유지됩니다. 표준 치료 군의 환자는 생리식염수로 가짜 아놀드 신경 차단을 받고, 중재 군의 환자는 생리식염수로 가짜 근육 내 주사를 받습니다. 연구 약물은 동일한 외관으로 연구 약국에서 준비 및 라벨링됩니다.

중재 표준 치료 군: 환자는 마취 유도 후 근육 내 펜타닐 2마이크로그램/킬로그램(최대 100마이크로그램)과 근육 내 케토롤락 0.5밀리그램/킬로그램(최대 30밀리그램)을 투여받으며, 양측 가짜 아놀드 신경 차단(생리식염수 0.2밀리리터/측)을 추가로 받습니다.

중재 군: 환자는 부피바카인 0.25% 용액(에피네프린 1:200,000 포함)을 사용한 양측 아놀드 신경 차단(0.2밀리리터/측, 보조제로 덱스메데토미딘 5마이크로그램/측 포함)을 받고, 생리식염수로 가짜 근육 내 주사를 추가로 받습니다.

모든 환자는 세보플루레인을 사용한 표준화된 전신 마취와 얼굴 마스크 또는 후두 마스크 기도를 통한 자발 호흡을 받습니다. 연구 중재 외에는 추가적인 수술 중 진통제가 투여되지 않습니다.

구제 진통 프로토콜 마취 후 회복실에서 FLACC 척도 점수가 4점 이상(중등도에서 중증 통증을 나타냄)인 환자에게 구제 진통이 제공됩니다. 1차 구제 약물은 경구 아세트아미노펜 20밀리그램/킬로그램입니다. 2차 구제는 경구 옥시코돈 0.1밀리그램/킬로그램 또는 경구 약물 복용이 불가능한 환자의 경우 정맥 내 모르핀 0.05밀리그램/킬로그램입니다.

비열등성 마진 비열등성 마진은 10% 포인트로 설정되었습니다. 이 마진은 임상적 중요성과 위험-편익 고려 사항을 바탕으로 선택되었습니다. 중등도에서 중증 통증을 경험하는 비율이 약 23%에서 33%로 증가하더라도, 케토롤락 단독 요법을 사용한 역사적 대조군에 비해 상당히 우수한 상태를 유지하며, 호흡 억제, 메스꺼움, 구토, 진정 작용 감소를 포함한 오피오이드 사용 감소의 이점으로 상쇄될 수 있다면 허용 가능할 수 있습니다.

표본 크기 총 300명의 환자가 등록될 예정이며, 각 군당 150명의 환자입니다. 이 표본 크기는 표준 치료 군에서 23.5%의 기준 비율, 중재 군에서 25-28%의 예상 비율을 가정하고, 10%의 탈락 또는 프로토콜 위반을 고려할 때, 단측 알파 0.025로 비열등성을 검출하는 데 80%의 검정력을 제공합니다.

통계 분석 일차 분석은 군 간 FLACC 점수가 4점 이상인 환자의 비율을 비교하는 의도 치료 분석을 사용합니다. 비열등성은 비율 차이(중재 군 - 표준 치료 군)에 대한 단측 97.5% 신뢰 구간의 상한이 10% 포인트 미만인 경우 선언됩니다. 민감도 분석으로 프로토콜 준수 분석이 수행됩니다. 이차 결과는 t-검정, 카이제곱 검정, 다변량 회귀 모델을 포함한 적절한 통계 검정을 사용하여 분석됩니다. 하위 군 분석은 연령 군과 중이 상태에 따른 효과 수정을 탐구합니다.

안전 모니터링 모든 환자는 마취 후 회복실 체류 기간 동안 심박수, 혈압, 호흡수, 산소 포화도의 지속적인 모니터링을 받습니다. 부작용은 기록되며, Adverse Events에 대한 공통 용어 기준에 따라 등급이 매겨집니다. 데이터 안전 모니터링 위원회가 정기적으로 안전 데이터를 검토합니다. 사전 지정된 중단 규칙에는 어느 한 군에서 심각한 부작용 비율이 5%를 초과하는 경우 또는 군 간 부작용의 유의미한 불균형이 포함됩니다.

연구 기간 환자 등록은 18개월에서 24개월 동안 진행될 예정입니다. 각 환자는 수술 후 24시간 동안 추적 관찰됩니다. 총 연구 기간은 등록, 추적 관찰, 데이터 분석, 논문 작성 등을 포함하여 30개월로 예상됩니다.