リポソームブピバカイン前鋸筋面ブロックが根治的乳房切除術患者における術後痛覚過敏および慢性術後疼痛に及ぼす影響

本研究は、前向き、無作為化、二重盲検試験です。 病院倫理委員会の承認を得て、患者はインフォームドコンセントに署名しました。 全身麻酔下での選択的乳房切除術を予定している患者120名を選び、ASA分類I-IV、年齢18-80歳、BMI<30 kg/m²の基準を満たしました。 コンピューター生成の無作為化法を用いて、以下の4群に無作為に分けられました：低用量レミフェンタニル＋生理食塩水前胸神経ブロック群（LR NS）、高用量レミフェンタニル＋生理食塩水前胸神経ブロック群（HR NS）、高用量レミフェンタニル＋ロピバカイン前胸神経ブロック群（HR L）、高用量レミフェンタニル＋リポソーム化ブピバカイン前胸神経ブロック群（HR B）。 患者の一般情報、麻酔時間、手術時間、レミフェンタニル投与量、および前胸神経ブロックに使用した生理食塩水、ロピバカイン、リポソーム化ブピバカインの投与量を記録しました。 非侵襲的血圧（MAP）と心拍数（HR）は、麻酔導入前、挿管前、挿管直後、皮膚切開時、皮膚縫合時、抜管時に測定しました。 術中に使用された血管作動薬とその投与量も記録しました。 術後のNRS疼痛スコアは、術後1時間、6時間、24時間、48時間に評価し、術後24時間以内のレスキュー鎮痛薬使用量、レスキュー鎮痛を要した患者数、および術後悪心・嘔吐、めまい、眠気、呼吸抑制などの有害反応も記録しました。 術前および術後24時間、48時間に、触覚測定キット（Von Frey filaments）を用いて、手術創周囲と前腕の機械的痛覚閾値を測定しました。 術後回復の質のスコアは術後1日目と3日目に記録し、持続性術後疼痛の評価スコアは術後7日、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月に記録しました。

研究用溶液、すなわちレミフェンタニル（40 μg/mL）、0.665%ブピバカインリポソーム（20 mL）、0.375%ロピバカイン（20 mL）は、専門の麻酔科医により調製されました。 プラセボ群は生理食塩水のみで調製され、調製過程は調査者には非公開とされました。 麻酔は、確立された試験プロトコルに従い、2名の指定された麻酔科医により施行されました。 前投薬はどの患者にも投与されませんでした。 手術室入室後、心拍数（HR）、標準心電図（ECG）、酸素飽和度（SpO2）、非侵襲的血圧（MAP）を5分ごとにモニタリングしました。 連続する3回のHRとMAPの平均値をベースラインとしました。 脳波二分周波数指標（BIS）と4連刺激（TOF）による神経筋モニタリングも実施しました。 低用量レミフェンタニル群（LR）では、レミフェンタニルを0.1 μg/(kg・min)で持続注入しました。高用量レミフェンタニル群（HR）では、レミフェンタニルを0.3 μg/(kg・min)で持続注入しました。 麻酔導入中、レミフェンタニル注入は皮膚縫合終了まで継続されました。 全身麻酔はプロポフォール2.0 mg/kgとロクロニウム0.9 mg/kgで導入しました。 BIS<60かつTOFカウントが0となった時点で、直接喉頭鏡またはビデオ喉頭鏡を用いて、女性患者にはサイズ7.0の強化気管チューブを経口的に挿管しました。 人工呼吸は調節され、新鮮ガス流量は酸素-空気混合ガス（50% O2）2 L/分、一回換気量6-8 mL/kg、呼吸回数10-12回/分とし、呼気終末CO2を35-40 mmHgに維持しました。 麻酔維持はセボフルランを用い、BISを40-60に保ちました。 TOFカウントが0.4に達した場合、ロクロニウム0.2 mg/kgを間欠的に投与しました。 平均動脈圧<60 mmHgの場合、エフェドリン6 mgを静脈内投与しました。 心拍数<50 bpmの場合、アトロピン0.5 mgを静脈内投与しました。 皮膚縫合終了時、セボフルランとレミフェンタニル注入を中止し、鎮痛のためにフルルビプロフェンエステル50 mgを静脈内投与しました。 TOF比が90%以上に回復した時点で、残存神経筋遮断を拮抗するためスガマデクスナトリウム2 mg/kgを投与しました。 患者が十分な自発呼吸一回換気量を示し、言語指示に正しく応答できるほど覚醒した時点で気管チューブを抜去し、患者はPACUに移送されました。 Stewardスコアが6に達した時点で、患者は病棟に移送されました。

麻酔導入後、同じ経験豊富な麻酔科医が手術側の超音波ガイド下前鋸筋面ブロックを施行しました。 皮膚は通常通り消毒し、ドレープをかけました。 線状10-13 MHz超音波プローブを用いて、腋窩中央線に沿って第5肋骨を同定し、浅層の広背筋と深層の前鋸筋を確認しました。 22G（80 mm）神経ブロック針を、前外側から後下方へ平面内で挿入しました。 針先が前鋸筋表面に到達し、針先が明瞭に視認され、液体や空気の吸引がないことを確認した後、まずテスト投与量2 mlを投与しました。 超音波上で低エコー領域が観察され、再度血液や空気が吸引されなかったことを確認した後、ロピバカイン群では0.375%ロピバカイン20 mlを、リポソーム化ブピバカイン群では0.665%リポソーム化ブピバカイン20 mlを、プラセボ群では生理食塩水20 mlをゆっくりと注入し、局所麻酔薬（または生理食塩水）の広がりを超音波でリアルタイムに視認しました。 手技中は患者のバイタルサインをモニタリングしました。 局所麻酔薬中毒が疑われた場合、直ちに一次救命処置を開始し、20%脂肪乳剤を急速に静脈内投与し、長期モニタリングと二次救命処置の準備を行いました。

触覚測定キット（Von Frey filaments）を用いて、術前（T1）、術後24時間（T2）、術後48時間（T3）の時点で、患者の手術創周囲と前腕の機械的痛覚閾値を評価しました。 創周囲の機械的痛覚閾値測定方法は、手術創の両端から2 cm離れた点と創中央の下方2 cmの点で測定し、3点の測定値の平均をとりました。 前腕については、肘の中点から3 cm、6 cm、9 cmの点で測定し、同様に3点の平均値を算出しました。 触覚測定キットは様々な太さのフィラメントからなり、フィラメントの重さは異なる強度の機械的刺激に対応しています。 具体的な測定手順は以下の通りです：患者は目を閉じ、調査者はフィラメントを患者の皮膚に垂直に当て、フィラメントが曲がるまで押し、1.5秒間保持します。15 gから180 gのフィラメントを使用し、15 gのフィラメントから始めて昇順に進めます。患者が反応を示さないか、感覚を「触れた」と報告した場合は、フィラメントの強度を上げます。患者が「チクチクする」と報告した場合は、フィラメントの強度を下げます。 アップダウン法を用いて機械的痛覚閾値を算出しました。 アップダウン法は機械的痛覚閾値を測定する古典的な方法で、50%機械的痛覚閾値を推定し、式50%閾値（g）= Xf + kdで計算します。ここで、Xfは最後のフィラメント刺激に対応する重さ、kは最尤推定値、dは連続する刺激強度の差の対数値です。 算出された値が小さいほど、痛覚閾値が低いことを示します。

患者の持続性疼痛は、術後7日、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月に評価しました。 評価項目は以下の通りです：(1) 慢性疼痛の有無；(2) 疼痛の種類：刺すような痛み、電気ショックのような痛み、腫れを伴う痛み、皮膚のしびれなど；(3) 疼痛の部位：乳房領域、同側腋窩、同側上腕、その他の部位（腰痛や頭痛など）。 疼痛強度は0から10のNRSを用いて評価しました。安静時（例：座っている時や横になっている時の疼痛強度）と運動時（例：同側上腕を動かす時や歩行時の疼痛強度）の疼痛レベルを別々に算出しました；(4) 補助療法後の疼痛の変化：術後の補助療法には放射線療法、化学療法、内分泌療法、HER2標的療法が含まれます；(5) 疼痛治療の有無：鎮痛薬の服用、鍼治療、電気療法、神経ブロック；(6) 患者が過去に手術を受けたことがあるか、また同様に長期の疼痛症状があったか。

統計解析はSPSS 17.0ソフトウェアを用いて行いました。 各群のデータの正規性はShapiro-Wilk検定で評価しました。 正規分布を示す計量データは平均±標準偏差で表し、一元配置分散分析または反復測定分散分析を用いて解析し、Bonferroni検定で対比較を行いました。 正規分布を示さない計量データは中央値（M）と四分位範囲（IQR）で表し、ノンパラメトリックKruskal-Wallis検定を用いて解析し、Mann-Whitney U検定で対比較を行いました。 カテゴリーデータはχ2検定またはFisherの正確確率検定を用いて比較しました。 P<0.05を統計的有意差ありとしました。