Efeito do Bloqueio do Plano Serrátulo com Bupivacaína em Lipossomas na Hiperalgesia Pós-operatória e na Dor Crónica Pós-cirúrgica em Doentes Submetidos a Mastectomia Radical

Este estudo é um ensaio prospetivo, randomizado e duplamente cego. Aprovado pelo comité de ética do hospital, os pacientes assinaram formulários de consentimento informado. Foram selecionados 120 pacientes agendados para mastectomia radical eletiva sob anestesia geral, com classificação ASA I-IV, idades entre 18-80 anos e IMC <30 kg/m². Foram aleatoriamente divididos em quatro grupos através de um método de randomização gerado por computador: grupo de bloqueio do nervo pré-pectoral com remifentanil em dose baixa e soro fisiológico (LR NS), grupo de bloqueio do nervo pré-pectoral com remifentanil em dose alta e soro fisiológico (HR NS), grupo de bloqueio do nervo pré-pectoral com remifentanil em dose alta e ropivacaína (HR L), e grupo de bloqueio do nervo pré-pectoral com remifentanil em dose alta e bupivacaína lipossómica (HR B). Foram registadas as informações gerais dos pacientes, tempo de anestesia, tempo de cirurgia, dosagem de remifentanil e as doses de soro fisiológico, ropivacaína e bupivacaína lipossómica para o bloqueio do nervo pré-pectoral. A pressão arterial não invasiva (MAP) e a frequência cardíaca (HR) foram medidas antes da indução da anestesia, antes da intubação, imediatamente após a intubação, na incisão da pele, durante o encerramento da pele e na extubação. O uso e doses de fármacos vasoativos intraoperatórios também foram registados. As pontuações de dor NRS pós-operatórias foram avaliadas às 1h, 6h, 24h e 48h, juntamente com a quantidade de analgésicos de resgate utilizados nas 24h após a cirurgia, o número de pacientes que necessitaram de analgesia de resgate e quaisquer reações adversas como náuseas, vómitos, tonturas, sonolência e depressão respiratória pós-operatórias. Pré-operatóriamente e às 24h e 48h pós-operatórias, os limiares de dor mecânica dos pacientes em torno da área da incisão cirúrgica e no antebraço foram medidos usando um kit de medição tátil (filamentos de Von Frey). As pontuações de qualidade de recuperação pós-operatória foram registadas no dia 1 e dia 3, e as pontuações de avaliação de dor pós-operatória persistente foram registadas aos 7 dias, 1 mês, 3 meses e 6 meses após a cirurgia.

As soluções de investigação, incluindo remifentanil (40 µg/mL), bupivacaína lipossómica a 0,665% (20 mL) e ropivacaína a 0,375% (20 mL), foram preparadas por anestesiologistas especializados. O grupo placebo foi preparado apenas com soro fisiológico, e o processo de preparação foi mantido confidencial para os investigadores. A anestesia foi administrada por dois anestesiologistas designados de acordo com o protocolo de ensaio estabelecido. Nenhum pré-medicação foi administrada a qualquer paciente. Ao entrar na sala de operações, a frequência cardíaca (HR), eletrocardiograma padrão (ECG), saturação de oxigénio (SpO2) e pressão arterial não invasiva (MAP) foram monitorizados a cada 5 minutos. A média de três valores consecutivos de HR e MAP foi tomada como linha de base. Também foram realizados o índice bispectral (BIS) e monitorização neuromuscular com 4-estímulos de trem de quatro (TOF). No grupo de remifentanil em dose baixa (LR), o remifentanil foi infundido a 0,1 µg/(kg·min); no grupo de remifentanil em dose alta (HR), o remifentanil foi infundido continuamente a 0,3 µg/(kg·min). Durante a indução da anestesia, a infusão de remifentanil continuou até ao término do encerramento da pele. A anestesia geral foi induzida com propofol 2,0 mg/kg e rocurónio 0,9 mg/kg. Quando BIS < 60 e a contagem TOF era 0, um tubo endotraqueal reforçado foi inserido oralmente usando um laringoscópio direto ou um video-laringoscópio, usando um tubo tamanho 7,0 para pacientes do sexo feminino. A ventilação mecânica foi controlada, com fluxo de gás fresco de mistura oxigénio-ar (50% O2) a 2 L/min, volume corrente 6-8 mL/kg e frequência respiratória de 10-12 respirações/min, mantendo CO2 ao final da expiração entre 35-40 mmHg. A anestesia foi mantida com sevoflurano para manter BIS entre 40-60. Rocurónio 0,2 mg/kg foi administrado intermitentemente se a contagem TOF atingisse 0,4. Quando a pressão arterial média < 60 mmHg, foram administrados 6 mg de efedrina por via intravenosa. Se a frequência cardíaca < 50 bpm, foram administrados 0,5 mg de atropina por via intravenosa. No final do encerramento da pele, a infusão de sevoflurano e remifentanil foi interrompida, e 50 mg de éster de flurbiprofeno foram administrados por via intravenosa para analgesia. Uma vez que a relação TOF recuperou para superior a 90%, foram administrados 2 mg/kg de sugamadex sódico para reverter o bloqueio neuromuscular residual. O tubo endotraqueal foi removido quando o paciente apresentava volume corrente espontâneo suficiente e estava suficientemente acordado para responder corretamente a comandos verbais, e o paciente foi transferido para a UCPA. Quando a pontuação de Steward atingiu 6, o paciente foi transferido para a enfermaria.

Após a indução da anestesia, o mesmo anestesiologista experiente realizou um bloqueio do plano do serrátil anterior guiado por ecografia no lado cirúrgico. A pele foi desinfetada e coberta rotineiramente. Uma sonda de ecografia linear de 10-13 MHz foi usada para localizar a 5ª costela ao longo da linha axilar média para identificar o músculo latíssimo do dorso superficial e o músculo serrátil anterior profundo. Uma agulha de bloqueio nervoso de 22G (80 mm) foi inserida no plano de anterolateral para póstero-inferior. Quando a ponta da agulha atingiu a superfície do músculo serrátil anterior, com visualização clara da ponta no lugar, sem aspiração de fluido e sem ar, foi primeiro administrada uma dose de teste de 2 ml. Após observação de uma área hipoecóica na ecografia, e sem aspiração de sangue ou ar novamente, foram lentamente injetados 20 ml de ropivacaína a 0,375% no grupo de ropivacaína, 20 ml de bupivacaína lipossómica a 0,665% no grupo de bupivacaína lipossómica e 20 ml de soro fisiológico no grupo placebo, com visualização em tempo real na ecografia da dispersão do anestésico local (ou soro fisiológico). Durante todo o procedimento, os sinais vitais do paciente foram monitorizados. Em caso de toxicidade por anestésico local, foi imediatamente iniciado suporte básico de vida, foi rapidamente administrada emulsão lipídica a 20% por via intravenosa, e foram feitos preparativos para monitorização prolongada e suporte avançado de vida.

Kits de medição tátil (filamentos de Von Frey) foram usados para avaliar os limiares de sensibilidade à dor mecânica dos pacientes em torno da incisão cirúrgica e no antebraço nos momentos pré-operatório (T1), 24 horas pós-operatórias (T2) e 48 horas pós-operatórias (T3). O método para medir os limiares de dor mecânica em torno da incisão envolveu testes em pontos a 2 cm de ambas as extremidades da incisão cirúrgica e a 2 cm abaixo do centro da incisão, sendo tomada a média das três medições. Para o antebraço, as medições foram feitas em pontos a 3, 6 e 9 cm do ponto médio do cotovelo, e novamente, a média dos três pontos foi calculada. O kit de medição tátil consiste em filamentos de espessura variável, com o peso do filamento correspondendo a diferentes níveis de intensidade de estímulo mecânico. O procedimento de medição específico foi o seguinte: o paciente fechou os olhos, e o investigador aplicou os filamentos verticalmente na pele do paciente até o filamento se curvar, mantendo por 1,5 segundos; foram usados filamentos variando de 15 a 180 g, começando com o filamento de 15 g e progredindo em ordem ascendente; se o paciente não mostrasse resposta ou relatasse sensação como toque, a força do filamento era aumentada; se o paciente relatasse uma sensação de formigueiro, a força do filamento era diminuída. O método up-down foi usado para calcular o limiar de dor mecânica. O método up-down é uma abordagem clássica para medir limiares de dor mecânica e estima o limiar de dor mecânica de 50%, calculado usando a fórmula limiar de 50% (g) = Xf + kd, onde Xf representa o peso correspondente ao último estímulo do filamento, k é o valor de estimativa de máxima verosimilhança, e d é o valor log da diferença entre intensidades de estímulo consecutivas. Um valor calculado menor indica um limiar de dor mais baixo.

Os pacientes foram avaliados quanto à dor persistente aos 7 dias, 1 mês, 3 meses e 6 meses pós-operatórios. As questões de avaliação incluíram: (1) Se existe dor crónica;(2) Tipo de dor: dor pontiaguda, dor tipo choque elétrico, dor de inchaço, dormência da pele, etc.;(3) Localização da dor: área mamária, axila ipsilateral, braço superior ipsilateral, outras áreas (como dor lombar e dor de cabeça). A intensidade da dor foi avaliada usando a NRS de 0 a 10. Os níveis de dor foram calculados separadamente em repouso (por exemplo, intensidade da dor ao sentar ou deitar) e durante o movimento (por exemplo, intensidade da dor ao mover o braço superior ipsilateral ou caminhar);(4) Se a dor mudou após terapia adjuvante: a terapia adjuvante pós-operatória inclui radioterapia, quimioterapia, terapia endócrina ou terapia dirigida a HER2;(5) Se a dor foi tratada: tomar analgésicos, acupuntura, eletroterapia e bloqueios nervosos;(6) Se o paciente teve cirurgias anteriores e se também teve sintomas de dor de longa duração.

As análises estatísticas foram realizadas usando o software SPSS 17.0. O teste de Shapiro-Wilk foi usado para avaliar a normalidade dos dados em cada grupo. Dados de medição com distribuição normal foram expressos como média ± desvio padrão e analisados usando ANOVA de uma via ou de medidas repetidas, com teste de Bonferroni para comparações aos pares. Dados de medição com distribuição não normal foram expressos como mediana (M) e intervalo interquartil (IQR) e analisados usando o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, com teste U de Mann-Whitney para comparações aos pares. Dados categóricos foram comparados usando o teste χ2 ou teste exato de Fisher. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.