脂质体布比卡因前锯肌平面阻滞对接受根治性乳房切除术患者术后痛觉过敏及慢性术后疼痛的影响

本研究为一项前瞻性、随机、双盲试验。 经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。 共纳入120例拟在全身麻醉下行择期根治性乳房切除术的患者，ASA分级I-IV级，年龄18-80岁，BMI＜30 kg/m²。 采用计算机生成的随机化方法将患者随机分为四组：低剂量瑞芬太尼联合生理盐水胸肌前神经阻滞组（LR NS）、高剂量瑞芬太尼联合生理盐水胸肌前神经阻滞组（HR NS）、高剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因胸肌前神经阻滞组（HR L）、高剂量瑞芬太尼联合脂质体布比卡因胸肌前神经阻滞组（HR B）。 记录患者一般资料、麻醉时间、手术时间、瑞芬太尼用量，以及胸肌前神经阻滞所用生理盐水、罗哌卡因和脂质体布比卡因的剂量。 在麻醉诱导前、插管前、插管即刻、切皮时、关皮时和拔管时测量无创血压（MAP）和心率（HR）。 同时记录术中血管活性药物的使用情况及剂量。 术后1h、6h、24h和48h评估NRS疼痛评分，以及术后24h内抢救性镇痛药用量、需要抢救性镇痛的患者人数，以及任何不良反应，如术后恶心、呕吐、头晕、嗜睡和呼吸抑制。 术前及术后24h、48h，使用触觉测量套件（Von Frey细丝）测量患者手术切口区域周围和前臂的机械痛阈值。 记录术后第1天和第3天的术后恢复质量评分，以及术后7天、1个月、3个月和6个月的持续性术后疼痛评估评分。

研究溶液，包括瑞芬太尼（40 μg/mL）、0.665%布比卡因脂质体（20 mL）和0.375%罗哌卡因（20 mL），由专业麻醉医生配制。 安慰剂组仅用生理盐水配制，配制过程对研究者保密。 麻醉由两名指定的麻醉医生按照既定的试验方案实施。 所有患者均未给予术前用药。 进入手术室后，每5分钟监测一次心率（HR）、标准心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和无创血压（MAP）。 取连续三次HR和MAP值的平均值作为基线。 同时进行脑电双频指数（BIS）监测和4次成串刺激（TOF）的神经肌肉监测。 在低剂量瑞芬太尼组（LR）中，以0.1 μg/(kg·min)的速率输注瑞芬太尼；在高剂量瑞芬太尼组（HR）中，以0.3 μg/(kg·min)的速率持续输注瑞芬太尼。 在麻醉诱导期间，瑞芬太尼输注持续至皮肤缝合完成。 全身麻醉采用丙泊酚2.0 mg/kg和罗库溴铵0.9 mg/kg诱导。 当BIS＜60且TOF计数为0时，使用直接喉镜或视频喉镜经口插入加强型气管导管，女性患者使用7.0号导管。 采用控制性机械通气，新鲜气体流量为氧-空气混合气（50% O2）2 L/min，潮气量6-8 mL/kg，呼吸频率10-12次/分，维持呼气末CO2在35-40 mmHg。 使用七氟醚维持麻醉，使BIS保持在40-60之间。 如果TOF计数达到0.4，则间断给予罗库溴铵0.2 mg/kg。 当平均动脉压＜60 mmHg时，静脉给予麻黄碱6 mg。 如果心率＜50 bpm，静脉给予阿托品0.5 mg。 皮肤缝合结束时，停止七氟醚和瑞芬太尼输注，并静脉给予氟比洛芬酯50 mg镇痛。 一旦TOF比值恢复至大于90%，给予舒更葡糖钠2 mg/kg以逆转残余神经肌肉阻滞。 当患者有足够的自主潮气量、清醒并能正确回应口头指令时，拔除气管导管，并将患者转入麻醉后监护室（PACU）。 当Steward评分达到6分时，患者转入病房。

麻醉诱导后，由同一位经验丰富的麻醉医生在手术侧实施超声引导下前锯肌平面阻滞。 常规消毒铺巾。 使用线阵10-13 MHz超声探头沿腋中线定位第5肋，以识别浅层的背阔肌和深层的前锯肌。 使用22G（80 mm）神经阻滞针，从外前向内后方向平面内进针。 当针尖到达前锯肌表面，超声下清晰显示针尖位置，未抽吸到液体或空气时，首先给予2 ml试验剂量。 在超声下观察到低回声区，且再次抽吸无血无气后，罗哌卡因组缓慢注射0.375%罗哌卡因20 ml，脂质体布比卡因组注射0.665%脂质体布比卡因20 ml，安慰剂组注射生理盐水20 ml，并实时超声观察局部麻醉药（或生理盐水）的扩散情况。 整个过程中监测患者生命体征。 若发生局部麻醉药毒性反应，立即启动基础生命支持，快速静脉输注20%脂肪乳，并准备进行持续监测和高级生命支持。

使用触觉测量套件（Von Frey细丝）在术前（T1）、术后24小时（T2）和术后48小时（T3）时间点评估患者手术切口周围和前臂的机械痛敏阈值。 切口周围机械痛阈值的测量方法为：在距离手术切口两端各2 cm处以及切口中心下方2 cm处进行测试，取三次测量的平均值。 前臂测量点为距离肘部中点3、6和9 cm处，同样取三个点的平均值。 触觉测量套件由不同粗细的细丝组成，细丝重量对应不同水平的机械刺激强度。 具体测量步骤如下：患者闭眼，研究者将细丝垂直施加于患者皮肤直至细丝弯曲，保持1.5秒；使用的细丝重量范围从15 g到180 g，从15 g细丝开始，按升序进行；如果患者无反应或报告感觉为触碰，则增加细丝强度；如果患者报告刺痛感，则降低细丝强度。 采用上下法计算机械痛阈值。 上下法是测量机械痛阈值的经典方法，用于估计50%机械痛阈值，计算公式为：50%阈值（g）= Xf + kd，其中Xf表示最后一次细丝刺激对应的重量，k为最大似然估计值，d为连续刺激强度差值的对数值。 计算值越小，表示痛阈值越低。

在术后7天、1个月、3个月和6个月评估患者的持续性疼痛。 评估问题包括：（1）是否存在慢性疼痛；（2）疼痛类型：刺痛、电击样痛、胀痛、皮肤麻木等；（3）疼痛部位：乳房区域、同侧腋窝、同侧上臂、其他区域（如腰痛和头痛）。 疼痛强度使用0-10分的NRS进行评估。分别计算静息时（例如，坐位或卧位时的疼痛强度）和活动时（例如，活动同侧上臂或行走时的疼痛强度）的疼痛水平；（4）辅助治疗后疼痛是否改变：术后辅助治疗包括放疗、化疗、内分泌治疗或HER2靶向治疗；（5）是否接受过疼痛治疗：服用镇痛药、针灸、电疗和神经阻滞；（6）患者既往是否有手术史，以及是否也曾有长期疼痛症状。

使用SPSS 17.0软件进行统计分析。 采用Shapiro-Wilk检验评估各组数据的正态性。 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用单因素或重复测量方差分析，并使用Bonferroni检验进行两两比较。 不符合正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，采用非参数Kruskal-Wallis检验，并使用Mann-Whitney U检验进行两两比较。 分类资料比较采用χ²检验或Fisher精确检验。 P＜0.05认为差异有统计学意义。