Effekt av Liposom Bupivacain Serratus-planblokk på postoperativ hyperalgesi og kronisk postoperativ smerte hos pasienter som gjennomgår radikal mastektomi

Denne studien er en prospektiv, randomisert, dobbeltblind prøve. Godkjent av sykehusets etikkomité, signerte pasientene informert samtykke. Totalt 120 pasienter planlagt for elektiv radikal mastektomi under generell anestesi ble utvalgt, med ASA-klassifisering I-IV, alder 18-80 år, og BMI <30 kg/m². De ble tilfeldig fordelt i fire grupper ved bruk av en datagenerert randomiseringsmetode: lavdose remifentanil med salin pre-pektoral nerveblokkgruppe (LR NS), høy-dose remifentanil med salin pre-pektoral nerveblokkgruppe (HR NS), høy-dose remifentanil med ropivakain pre-pektoral nerveblokkgruppe (HR L), og høy-dose remifentanil med liposomal bupivakain pre-pektoral nerveblokkgruppe (HR B). Pasientens generelle informasjon, anestesitid, operasjonstid, remifentanildosering, og dosene av salin, ropivakain og liposomal bupivakain for pre-pektoral nerveblokk ble registrert. Ikke-invasivt blodtrykk (MAP) og hjertefrekvens (HR) ble målt før anestesiinduksjon, før intubasjon, umiddelbart etter intubasjon, ved hudinnsnitt, under hudlukking og ved ekstubasjon. Intraoperativ bruk av vasoaktive legemidler og doser ble også registrert. Postoperative NRS-smertepoeng ble vurdert etter 1t, 6t, 24t og 48t, sammen med mengden av redningsanalgetika brukt innen 24t etter operasjonen, antall pasienter som krevde redningssmertebehandling, og eventuelle bivirkninger som postoperative kvalme, oppkast, svimmelhet, døsighet og respiratorisk depresjon. Preoperativt og 24t og 48t postoperativt ble pasientenes mekaniske smertegrenser rundt det kirurgiske snittområdet og underarmen målt ved bruk av et taktil målesett (Von Frey-filamenter). Postoperative restitusjonskvalitetspoeng ble registrert på dag 1 og dag 3, og vedvarende postoperative smertevurderingspoeng ble registrert 7 dager, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder etter operasjonen.

Forskningsløsningene, inkludert remifentanil (40 µg/mL), 0,665% bupivakain liposom (20 mL), og 0,375% ropivakain (20 mL), ble tilberedt av spesialiserte anestesileger. Placebogruppen ble tilberedt med kun normalt salin, og tilberedningsprosessen ble holdt konfidensiell fra forskerne. Anestesi ble administrert av to utpekte anestesileger i henhold til det etablerte prøveprotokollen. Ingen premedisinering ble gitt til noen pasient. Ved inntreden i operasjonssalen ble hjertefrekvens (HR), standard elektrokardiogram (EKG), oksygenmetning (SpO2), og ikke-invasivt blodtrykk (MAP) overvåket hvert 5. minutt. Gjennomsnittet av tre påfølgende HR- og MAP-verdier ble tatt som basislinje. Bispektral indeks (BIS) og neuromuskulær overvåking med 4-tog-av-fire (TOF) stimuli ble også utført. I lavdose remifentanil-gruppen (LR) ble remifentanil infundert med 0,1 µg/(kg·min); i høy-dose remifentanil-gruppen (HR) ble remifentanil kontinuerlig infundert med 0,3 µg/(kg·min). Under induksjon av anestesi fortsatte remifentanil-infusjonen til hudlukkingen var fullført. Generell anestesi ble induksert med propofol 2,0 mg/kg og rocuronium 0,9 mg/kg. Når BIS < 60 og TOF-telling var 0, ble et forsterket endotrakealt rør satt inn oralt ved bruk av enten et direkte laryngoskop eller et videolaryngoskop, med en størrelse 7,0 rør for kvinnelige pasienter. Mekanisk ventilasjon ble kontrollert, med frisk gassstrøm av oksygen-luftblanding (50% O2) ved 2 L/min, tidalvolum 6-8 mL/kg, og respirasjonsfrekvens på 10-12 pust/min, og opprettholdt end-tidal CO2 ved 35-40 mmHg. Anestesi ble opprettholdt med sevofluran for å holde BIS mellom 40-60. Rocuronium 0,2 mg/kg ble administrert intermittert hvis TOF-tellingen nådde 0,4. Når middelarterietrykk < 60 mmHg, ble 6 mg efedrin gitt intravenøst. Hvis hjertefrekvens < 50 slag/min, ble 0,5 mg atropin gitt intravenøst. Ved slutten av hudlukkingen ble sevofluran og remifentanil-infusjon stoppet, og 50 mg flurbiprofen ester ble administrert intravenøst for smertebehandling. Når TOF-forholdet gjenopprettet til mer enn 90%, ble 2 mg/kg sugammadeks natrium gitt for å reversere resterende neuromuskulær blokkade. Endotrakealrøret ble fjernet når pasienten hadde tilstrekkelig spontant tidalvolum og var våken nok til å svare korrekt på verbale kommandoer, og pasienten ble overført til PACU. Når Steward-poengsummen nådde 6, ble pasienten overført til avdelingen.

Etter anestesiinduksjon utførte den samme erfarne anestesilegen en ultralydveiledet serratus anterior planblokk på den kirurgiske siden. Huden ble rutinemessig desinfisert og dekket. En lineær 10-13 MHz ultralydprobe ble brukt for å lokalisere den 5. ribben langs midt-aksillærlinjen for å identifisere de overfladiske latissimus dorsi og de dype serratus anterior musklene. En 22G (80 mm) nerveblokknål ble satt inn in-plane fra anterolateral til posteroinferior. Når nålespissen nådde overflaten av serratus anterior-muskelen, med klar visualisering av spissen på plass, ingen aspirering av væske, og ingen luft, ble en testdose på 2 ml først administrert. Etter at et hypoekoiske område ble observert på ultralyden, og ingen blod eller luft ble aspirert igjen, ble 20 ml av 0,375% ropivakain sakte injisert i ropivakain-gruppen, 20 ml av 0,665% liposomal bupivakain i liposomal bupivakain-gruppen, og 20 ml salin i placebogruppen, med sanntids ultralydvisualisering av spredningen av det lokale anestetikumet (eller salin). Gjennom hele prosedyren ble pasientens vitale tegn overvåket. Ved lokal anestetikumtoksisitet ble grunnleggende livsstøtte umiddelbart startet, 20% lipiddispersjon ble raskt administrert intravenøst, og forberedelser ble gjort for forlenget overvåking og avansert livsstøtte.

Taktile målesett (Von Frey-filamenter) ble brukt for å vurdere de mekaniske smertefølsomhetsgrensene til pasienter rundt det kirurgiske snittet og på underarmen på preoperativ (T1), 24 timer postoperativ (T2), og 48 timer postoperativ (T3) tidspunkter. Metoden for å måle mekaniske smertegrenser rundt snittet involverte testing på punkter 2 cm fra begge ender av det kirurgiske snittet og 2 cm under midten av snittet, og gjennomsnittet av de tre målingene ble tatt. For underarmen ble målinger tatt på punkter 3, 6 og 9 cm fra midtpunktet av albuen, og igjen ble gjennomsnittet av de tre punktene beregnet. Det taktile målesettet består av filamenter av varierende tykkelse, med filamentvekt som tilsvarer forskjellige nivåer av mekanisk stimuleringsintensitet. Den spesifikke måleprosedyren var som følger: pasienten lukket øynene, og forskeren påførte filamentene vertikalt på pasientens hud til filamentet bøyde seg, holdt i 1,5 sekunder; filamenter fra 15 til 180 g ble brukt, startende med 15 g filament og fortsatt i stigende rekkefølge; hvis pasienten viste ingen respons eller rapporterte følelse som berøring, ble filamentstyrken økt; hvis pasienten rapporterte en prikkende følelse, ble filamentstyrken redusert. Opp-ned-metoden ble brukt for å beregne den mekaniske smertegrensen. Opp-ned-metoden er en klassisk tilnærming for å måle mekaniske smertegrenser og estimerer 50% mekanisk smertegrense, beregnet ved bruk av formelen 50% grense (g) = Xf + kd, hvor Xf representerer vekten som tilsvarer det siste filamentstimuluset, k er maksimal sannsynlighetsestimeringsverdi, og d er logverdien av forskjellen mellom påfølgende stimuleringsintensiteter. En mindre beregnet verdi indikerer en lavere smertegrense.

Pasienter ble vurdert for vedvarende smerte 7 dager, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder postoperativt. Evalueringsspørsmålene inkluderte: (1) Om kronisk smerte eksisterer;(2) Type smerte: stikkende smerte, elektrosjokk-lignende smerte, hevelsesmerte, nummenhet i huden, etc.;(3) Smerteplassering: brystområde, ipsilateralt armhule, ipsilateralt overarm, andre områder (som nedre ryggsmerte og hodepine). Smerteintensitet ble vurdert ved bruk av NRS fra 0 til 10. Smerte-nivåer ble beregnet separat i hvile (for eksempel smerteintensitet ved sitting eller ligging) og under bevegelse (for eksempel smerteintensitet ved bevegelse av ipsilateral overarm eller gange);(4) Om smerte endret seg etter adjuvansbehandling: postoperativ adjuvansbehandling inkluderer stråleterapi, kjemoterapi, endokrin terapi, eller HER2-målsatt terapi;(5) Om smerte ble behandlet: inntak av analgetika, akupunktur, elektroterapi, og nerveblokker;(6) Om pasienten hadde tidligere operasjoner og om de også hadde langvarige smerte symptomer.

Statistiske analyser ble utført ved bruk av SPSS 17.0 programvare. Shapiro-Wilk testen ble brukt for å vurdere normaliteten av data i hver gruppe. Normalfordelte måledata ble uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik og analysert ved bruk av enveis eller gjentatte mål ANOVA, med Bonferroni test for parvise sammenligninger. Ikke-normalfordelte måledata ble uttrykt som median (M) og interkvartilområde (IQR) og analysert ved bruk av den ikke-parametriske Kruskal-Wallis testen, med Mann-Whitney U test for parvise sammenligninger. Kategoriske data ble sammenlignet ved bruk av χ² testen eller Fisher's eksakte test. P < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.