Wirkung von Liposom-Bupivacain-Serratus-Ebenen-Block auf postoperative Hyperalgesie und chronische postoperative Schmerzen bei Patientinnen, die sich einer radikalen Mastektomie unterziehen

Diese Studie ist eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie. Genehmigt durch die Ethikkommission des Krankenhauses, haben die Patienten Einverständniserklärungen unterschrieben. Insgesamt wurden 120 Patienten ausgewählt, die für eine elektive radikale Mastektomie unter Vollnarkose geplant waren, mit ASA-Klassifikationen I-IV, im Alter von 18-80 Jahren und einem BMI <30 kg/m². Sie wurden mithilfe einer computergenerierten Randomisierungsmethode zufällig in vier Gruppen eingeteilt: Niedrigdosis-Remifentanil mit Kochsalzlösung präpektoraler Nervenblockgruppe (LR NS), Hochdosis-Remifentanil mit Kochsalzlösung präpektoraler Nervenblockgruppe (HR NS), Hochdosis-Remifentanil mit Ropivacain präpektoraler Nervenblockgruppe (HR L) und Hochdosis-Remifentanil mit liposomalem Bupivacain präpektoraler Nervenblockgruppe (HR B). Allgemeine Patienteninformationen, Narkosezeit, Operationszeit, Remifentanil-Dosierung und die Dosen von Kochsalzlösung, Ropivacain und liposomalem Bupivacain für den präpektoralen Nervenblock wurden aufgezeichnet. Der nicht-invasive Blutdruck (MAP) und die Herzfrequenz (HR) wurden vor der Narkoseeinleitung, vor der Intubation, unmittelbar nach der Intubation, beim Hautschnitt, während des Wundverschlusses und bei der Extubation gemessen. Die intraoperative Verwendung von vasoaktiven Medikamenten und deren Dosen wurden ebenfalls aufgezeichnet. Postoperative NRS-Schmerzscores wurden nach 1h, 6h, 24h und 48h bewertet, zusammen mit der Menge der innerhalb von 24h nach der Operation verwendeten Rettungsanalgetika, der Anzahl der Patienten, die Rettungsanalgesie benötigten, und jeglichen Nebenwirkungen wie postoperativer Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Schläfrigkeit und Atemdepression. Präoperativ sowie 24h und 48h postoperativ wurden die mechanischen Schmerzschwellen der Patienten um den Operationsschnittbereich und am Unterarm mithilfe eines Tastmesskits (Von-Frey-Filamente) gemessen. Postoperative Erholungsqualitätsscores wurden am Tag 1 und Tag 3 aufgezeichnet, und anhaltende postoperative Schmerzbeurteilungsscores wurden 7 Tage, 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate nach der Operation aufgezeichnet.

Die Forschungspräparate, einschließlich Remifentanil (40 µg/mL), 0,665%iges Bupivacain-Liposom (20 mL) und 0,375%iges Ropivacain (20 mL), wurden von spezialisierten Anästhesisten hergestellt. Die Placebogruppe wurde nur mit physiologischer Kochsalzlösung hergestellt, und der Herstellungsprozess wurde vor den Untersuchern geheim gehalten. Die Anästhesie wurde von zwei bestimmten Anästhesisten gemäß dem festgelegten Studienprotokoll durchgeführt. Kein Patient erhielt eine Prämedikation. Nach Betreten des Operationssaals wurden Herzfrequenz (HR), Standard-Elektrokardiogramm (EKG), Sauerstoffsättigung (SpO2) und nicht-invasiver Blutdruck (MAP) alle 5 Minuten überwacht. Der Mittelwert von drei aufeinanderfolgenden HR- und MAP-Werten wurde als Basiswert genommen. Auch der bispektrale Index (BIS) und die neuromuskuläre Überwachung mit 4-Zug-von-Vier (TOF)-Reizen wurden durchgeführt. In der Niedrigdosis-Remifentanil-Gruppe (LR) wurde Remifentanil mit 0,1 µg/(kg·min) infundiert; in der Hochdosis-Remifentanil-Gruppe (HR) wurde Remifentanil kontinuierlich mit 0,3 µg/(kg·min) infundiert. Während der Narkoseeinleitung setzte sich die Remifentanil-Infusion bis zum Abschluss des Wundverschlusses fort. Die Vollnarkose wurde mit Propofol 2,0 mg/kg und Rocuronium 0,9 mg/kg eingeleitet. Wenn BIS < 60 und die TOF-Zählung 0 war, wurde ein verstärkter Endotrachealtubus entweder mit einem direkten Laryngoskop oder einem Videolaryngoskop oral eingeführt, wobei für weibliche Patienten ein Tubus der Größe 7,0 verwendet wurde. Die mechanische Beatmung wurde gesteuert, mit Frischgasfluss eines Sauerstoff-Luft-Gemischs (50% O2) bei 2 L/min, Tidalvolumen 6-8 mL/kg und Atemfrequenz von 10-12 Atemzügen/min, wobei das endtidale CO2 bei 35-40 mmHg gehalten wurde. Die Narkose wurde mit Sevofluran aufrechterhalten, um BIS zwischen 40-60 zu halten. Rocuronium 0,2 mg/kg wurde intermittierend verabreicht, wenn die TOF-Zählung 0,4 erreichte. Wenn der mittlere arterielle Druck < 60 mmHg war, wurden 6 mg Ephedrin intravenös gegeben. Wenn die Herzfrequenz < 50 Schläge/min war, wurden 0,5 mg Atropin intravenös gegeben. Am Ende des Wundverschlusses wurden Sevofluran und die Remifentanil-Infusion gestoppt, und 50 mg Flurbiprofenester wurden intravenös zur Analgesie verabreicht. Sobald sich das TOF-Verhältnis auf über 90% erholt hatte, wurden 2 mg/kg Sugammadex-Natrium gegeben, um die verbleibende neuromuskuläre Blockade aufzuheben. Der Endotrachealtubus wurde entfernt, wenn der Patient ausreichend spontanes Tidalvolumen hatte und wach genug war, um auf verbale Befehle richtig zu reagieren, und der Patient wurde in den Aufwachraum (PACU) verlegt. Wenn der Steward-Score 6 erreichte, wurde der Patient auf die Station verlegt.

Nach der Narkoseeinleitung führte derselbe erfahrene Anästhesist einen ultraschallgeführten Serratus-anterior-Ebenenblock auf der operierten Seite durch. Die Haut wurde routinemäßig desinfiziert und abgedeckt. Eine lineare 10-13 MHz Ultraschallsonde wurde verwendet, um die 5. Rippe entlang der mittleren Axillarlinie zu lokalisieren, um den oberflächlichen Latissimus dorsi und den tiefen Serratus anterior zu identifizieren. Eine 22G (80 mm) Nervenblocknadel wurde in der Ebene von anterolateral nach posterokaudal eingeführt. Wenn die Nadelspitze die Oberfläche des Serratus-anterior-Muskels erreichte, mit klarer Visualisierung der Spitze an Ort und Stelle, keiner Aspiration von Flüssigkeit und keiner Luft, wurde zuerst eine Testdosis von 2 ml verabreicht. Nachdem ein hypoechogener Bereich im Ultraschall beobachtet wurde und erneut kein Blut oder Luft aspiriert wurde, wurden in der Ropivacain-Gruppe 20 ml 0,375%iges Ropivacain langsam injiziert, in der liposomalen Bupivacain-Gruppe 20 ml 0,665%iges liposomales Bupivacain und in der Placebogruppe 20 ml Kochsalzlösung, mit Echtzeit-Ultraschallvisualisierung der Ausbreitung des Lokalanästhetikums (oder der Kochsalzlösung). Während des gesamten Verfahrens wurden die Vitalzeichen des Patienten überwacht. Im Falle einer Lokalanästhetikum-Toxizität wurden sofort Basismaßnahmen zur Lebenserhaltung eingeleitet, 20%ige Lipidemulsion wurde schnell intravenös verabreicht, und Vorbereitungen für eine verlängerte Überwachung und erweiterte Lebenserhaltung getroffen.

Tastmesskits (Von-Frey-Filamente) wurden verwendet, um die mechanischen Schmerzempfindlichkeitsschwellen der Patienten um den Operationsschnitt und am Unterarm zu präoperativen (T1), 24 Stunden postoperativen (T2) und 48 Stunden postoperativen (T3) Zeitpunkten zu bewerten. Die Methode zur Messung der mechanischen Schmerzschwellen um den Schnitt beinhaltete Tests an Punkten 2 cm von beiden Enden des Operationsschnitts und 2 cm unterhalb der Mitte des Schnitts, und der Durchschnitt der drei Messungen wurde genommen. Für den Unterarm wurden Messungen an Punkten 3, 6 und 9 cm vom Mittelpunkt des Ellenbogens genommen, und erneut wurde der Durchschnitt der drei Punkte berechnet. Das Tastmesskit besteht aus Filamenten unterschiedlicher Dicke, wobei das Filamentgewicht unterschiedlichen Stufen der mechanischen Stimulationsintensität entspricht. Das spezifische Messverfahren war wie folgt: Der Patient schloss die Augen, und der Untersucher legte die Filamente senkrecht auf die Haut des Patienten, bis sich das Filament bog, und hielt es für 1,5 Sekunden; Filamente von 15 bis 180 g wurden verwendet, beginnend mit dem 15 g Filament und fortschreitend in aufsteigender Reihenfolge; wenn der Patient keine Reaktion zeigte oder die Empfindung als Berührung meldete, wurde die Filamentstärke erhöht; wenn der Patient ein Kribbeln meldete, wurde die Filamentstärke verringert. Die Auf-Ab-Methode wurde verwendet, um die mechanische Schmerzschwelle zu berechnen. Die Auf-Ab-Methode ist ein klassischer Ansatz zur Messung mechanischer Schmerzschwellen und schätzt die 50%ige mechanische Schmerzschwelle, berechnet mit der Formel 50% Schwelle (g) = Xf + kd, wobei Xf das Gewicht des letzten Filamentreizes darstellt, k der Maximum-Likelihood-Schätzwert ist und d der Logarithmus der Differenz zwischen aufeinanderfolgenden Reizintensitäten. Ein kleinerer berechneter Wert zeigt eine niedrigere Schmerzschwelle an.

Patienten wurden auf anhaltende Schmerzen 7 Tage, 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate postoperativ untersucht. Die Bewertungsfragen umfassten: (1) Ob chronische Schmerzen bestehen; (2) Art der Schmerzen: stechende Schmerzen, elektroschockartige Schmerzen, Schwellungsschmerzen, Hauttaubheit usw.; (3) Schmerzort: Brustbereich, ipsilaterale Axilla, ipsilateraler Oberarm, andere Bereiche (wie Rückenschmerzen und Kopfschmerzen). Die Schmerzintensität wurde mit der NRS von 0 bis 10 bewertet. Schmerzniveaus wurden separat in Ruhe (zum Beispiel Schmerzintensität beim Sitzen oder Liegen) und während der Bewegung (zum Beispiel Schmerzintensität beim Bewegen des ipsilateralen Oberarms oder Gehen) berechnet; (4) Ob sich die Schmerzen nach adjuvanter Therapie veränderten: postoperative adjuvante Therapie umfasst Strahlentherapie, Chemotherapie, endokrine Therapie oder HER2-zielgerichtete Therapie; (5) Ob die Schmerzen behandelt wurden: Einnahme von Analgetika, Akupunktur, Elektrotherapie und Nervenblockaden; (6) Ob der Patient vorherige Operationen hatte und ob er auch langfristige Schmerzsymptome hatte.

Statistische Analysen wurden mit der Software SPSS 17.0 durchgeführt. Der Shapiro-Wilk-Test wurde verwendet, um die Normalität der Daten in jeder Gruppe zu bewerten. Normalverteilte Messdaten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt und mit Einweg- oder wiederholten Messungen ANOVA analysiert, mit Bonferroni-Test für paarweise Vergleiche. Nicht-normalverteilte Messdaten wurden als Median (M) und Interquartilsbereich (IQR) ausgedrückt und mit dem nicht-parametrischen Kruskal-Wallis-Test analysiert, mit Mann-Whitney-U-Test für paarweise Vergleiche. Kategoriale Daten wurden mit dem χ2-Test oder Fisher's exaktem Test verglichen. P < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.