Effekten av Liposom Bupivakain Serratus Plan Block på postoperativ hyperalgesi och kronisk postkirurgisk smärta hos patienter som genomgår radikal mastektomi

Denna studie är en prospektiv, randomiserad, dubbelblind prövning. Godkänd av sjukhusets etikkommitté, patienter undertecknade informerade samtyckesblanketter. Totalt 120 patienter planerade för elektiv radikal mastektomi under allmän anestesi valdes ut, med ASA-klassificering I–IV, ålder 18–80 år och BMI <30 kg/m². De randomiserades i fyra grupper med en datorgenererad randomiseringsmetod: lågdosremifentanil med saltlösning pre-pektoral nervblockadgrupp (LR NS), högdosremifentanil med saltlösning pre-pektoral nervblockadgrupp (HR NS), högdosremifentanil med ropivakain pre-pektoral nervblockadgrupp (HR L) och högdosremifentanil med liposomal bupivakain pre-pektoral nervblockadgrupp (HR B). Patienternas allmänna information, anestesitid, operationstid, remifentanildosering samt doserna av saltlösning, ropivakain och liposomal bupivakain för pre-pektoral nervblockad registrerades. Icke-invasivt blodtryck (MAP) och hjärtfrekvens (HR) mättes före anestesiinduktion, före intubation, omedelbart efter intubation, vid hudincision, under hudslutning och vid extubation. Intraoperativ användning och doser av vaskoaktiva läkemedel registrerades också. Postoperativa NRS-smärtpoäng bedömdes vid 1h, 6h, 24h och 48h, tillsammans med mängden räddningsanalgetika som användes inom 24h efter operation, antalet patienter som krävde räddningsanalgesi och eventuella biverkningar som postoperativ illamående, kräkningar, yrsel, dösighet och andningsdepression. Preoperativt och vid 24h och 48h postoperativt mättes patienternas mekaniska smärttrösklar kring operationsincisionsområdet och underarmen med ett taktilmätningskit (Von Frey-filament). Postoperativa återhämtningskvalitetspoäng registrerades dag 1 och dag 3, och bedömningspoäng för ihållande postoperativ smärta registrerades vid 7 dagar, 1 månad, 3 månader och 6 månader efter operation.

Forskningslösningarna, inklusive remifentanil (40 µg/mL), 0,665 % bupivakainliposom (20 mL) och 0,375 % ropivakain (20 mL), bereddes av specialiserade anestesiologer. Placebogruppen bereddes med endast fysiologisk saltlösning, och beredningsprocessen hölls konfidentiell för utredarna. Anestesi administrerades av två utsedda anestesiologer enligt det etablerade försöksprotokollet. Ingen premedicinering gavs till någon patient. Vid inträde i operationssalen övervakades hjärtfrekvens (HR), standard EKG, syremättnad (SpO2) och icke-invasivt blodtryck (MAP) var 5:e minut. Medelvärdet av tre på varandra följande HR- och MAP-värden togs som baslinje. Bispektralt index (BIS) och neuromuskulär övervakning med 4-tåg-av-fyra (TOF)-stimuli genomfördes också. I lågdosremifentanilgruppen (LR) infunderades remifentanil med 0,1 µg/(kg·min); i högdosremifentanilgruppen (HR) infunderades remifentanil kontinuerligt med 0,3 µg/(kg·min). Under anestesiinduktion fortsatte remifentanilinfusion tills hudslutning var klar. Allmän anestesi inducerades med propofol 2,0 mg/kg och rocuronium 0,9 mg/kg. När BIS < 60 och TOF-räkning var 0, insattes en förstärkt endotrakeal tub oralt med antingen direkt laryngoskop eller videolaryngoskop, med storlek 7,0 för kvinnliga patienter. Mekanisk ventilation kontrollerades, med färsk gasflöde av syre-luftblandning (50 % O2) vid 2 L/min, tidalvolym 6–8 mL/kg och andningsfrekvens 10–12 andetag/min, vilket höll slut-tidal CO2 vid 35–40 mmHg. Anestesi bibehölls med sevofluran för att hålla BIS mellan 40–60. Rocuronium 0,2 mg/kg administrerades intermittent om TOF-räkning nådde 0,4. När medelartärtryck < 60 mmHg, gavs 6 mg efedrin intravenöst. Om hjärtfrekvens < 50 slag/min, gavs 0,5 mg atropin intravenöst. Vid slutet av hudslutning stoppades sevofluran och remifentanilinfusion, och 50 mg flurbiprofenester administrerades intravenöst för analgetika. När TOF-kvoten återhämtats till större än 90 %, gavs 2 mg/kg sugammadexnatrium för att vända residual neuromuskulär blockad. Endotrakealtub togs bort när patienten hade tillräcklig spontan tidalvolym och var tillräckligt vaken för att svara korrekt på verbala kommandon, och patienten överfördes till PACU. När Steward-poäng nådde 6, överfördes patienten till avdelningen.

Efter anestesiinduktion utförde samma erfarna anestesiolog en ultraljudsstyrd serratus anterior-planblock på operationssidan. Huden desinficerades och täcktes rutinmässigt. En linjär 10–13 MHz ultraljudsprob användes för att lokalisera 5:e revbenet längs medellinjen i axillen för att identifiera den ytliga latissimus dorsi och den djupa serratus anterior-muskeln. En 22G (80 mm) nervblockeringsnål infördes in-plane från anterolateral till posteroinferior. Når nålstippen nådde ytan av serratus anterior-muskeln, med tydlig visualisering av tippen på plats, ingen aspiration av vätska och ingen luft, administrerades först en testdos på 2 ml. Efter att ett hypoekoiskt område observerats på ultraljudet, och inget blod eller luft aspirerades igen, injicerades långsamt 20 ml 0,375 % ropivakain i ropivakaingruppen, 20 ml 0,665 % liposomal bupivakain i liposomal bupivakaingruppen och 20 ml saltlösning i placebogruppen, med realtidsultraljudsvisualisering av spridningen av lokalbedövningsmedlet (eller saltlösningen). Under hela proceduren övervakades patientens vitala tecken. Vid lokalbedövningsmedelstoxicitet inleddes omedelbart grundläggande livsuppehållande åtgärder, 20 % lipider emulsion administrerades snabbt intravenöst och förberedelser gjordes för förlängd övervakning och avancerad livsuppehållande åtgärd.

Taktilmätningskit (Von Frey-filament) användes för att bedöma patienternas mekaniska smärtkänslighetströsklar kring operationsincisionen och på underarmen vid preoperativa (T1), 24 timmar postoperativa (T2) och 48 timmar postoperativa (T3) tidpunkter. Metoden för att mäta mekaniska smärttrösklar kring incisionen innebar testning vid punkter 2 cm från båda ändarna av operationsincisionen och 2 cm under mitten av incisionen, och medelvärdet av de tre mätningarna togs. För underarmen togs mätningar vid punkter 3, 6 och 9 cm från mittpunkten av armbågen, och återigen beräknades medelvärdet av de tre punkterna. Taktilmätningskitset består av filament av varierande tjocklek, med filamentvikt som motsvarar olika nivåer av mekanisk stimuleringsintensitet. Den specifika mätproceduren var som följer: patienten slöt ögonen, och utredaren applicerade filamenten vertikalt på patientens hud tills filamentet böjde, höll i 1,5 sekunder; filament från 15 till 180 g användes, började med 15 g filament och fortsatte i stigande ordning; om patienten visade inget svar eller rapporterade känsel som beröring, ökades filamentstyrkan; om patienten rapporterade en stickande känsel, minskades filamentstyrkan. Upp-ned-metoden användes för att beräkna den mekaniska smärttröskeln. Upp-ned-metoden är ett klassiskt tillvägagångssätt för att mäta mekaniska smärttrösklar och uppskattar 50 % mekanisk smärttröskel, beräknad med formeln 50 % tröskel (g) = Xf + kd, där Xf representerar vikten som motsvarar den sista filamentstimulansen, k är maximum likelihood-uppskattningsvärdet och d är logvärdet av skillnaden mellan på varandra följande stimulansintensiteter. Ett mindre beräknat värde indikerar en lägre smärttröskel.

Patienter bedömdes för ihållande smärta vid 7 dagar, 1 månad, 3 månader och 6 månader postoperativt. Utvärderingsfrågorna inkluderade: (1) Om kronisk smärta existerar; (2) Typ av smärta: stickande smärta, elektriska stöt-liknande smärta, svullnadssmärta, hudens domning, etc.; (3) Smärtplats: bröstområde, ipsilateral axill, ipsilateral överarm, andra områden (såsom ländryggssmärta och huvudvärk). Smärtintensitet bedömdes med NRS från 0 till 10. Smärthivåer beräknades separat i vila (t.ex. smärtintensitet när man sitter eller ligger) och under rörelse (t.ex. smärtintensitet när man rör den ipsilaterala överarmen eller går); (4) Om smärta förändrades efter adjuvant terapi: postoperativ adjuvant terapi inkluderar strålbehandling, kemoterapi, endokrin terapi eller HER2-målinriktad terapi; (5) Om smärta behandlades: intag av analgetika, akupunktur, elektroterapi och nervblockader; (6) Om patienten hade tidigare operationer och om de också hade långvariga smärtsymptom.

Statistiska analyser utfördes med SPSS 17.0-programvara. Shapiro-Wilk-testet användes för att bedöma normaliteten av data i varje grupp. Normalfördelade mätdata uttrycktes som medelvärde ± standardavvikelse och analyserades med envägs- eller upprepade mått ANOVA, med Bonferroni-test för parvisa jämförelser. Icke-normalfördelade mätdata uttrycktes som median (M) och interkvartilavstånd (IQR) och analyserades med icke-parametriska Kruskal-Wallis-test, med Mann-Whitney U-test för parvisa jämförelser. Kategoriska data jämfördes med χ²-test eller Fishers exakta test. P < 0,05 ansågs statistiskt signifikant.