Vliv blokády serratusové roviny liposomálním bupivakainem na pooperační hyperalgézii a chronickou pooperační bolest u pacientů podstupujících radikální mastektomii

Tato studie je prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie. Schváleno etickou komisí nemocnice, pacienti podepsali informované souhlasné formuláře. Bylo vybráno celkem 120 pacientů plánovaných na elektivní radikální mastektomii v celkové anestezii, s ASA klasifikací I-IV, ve věku 18-80 let a BMI <30 kg/m². Byli náhodně rozděleni do čtyř skupin pomocí počítačově generované randomizační metody: skupina s nízkou dávkou remifentanilu a fyziologickým roztokem pro prepektrorální nervovou blokádu (LR NS), skupina s vysokou dávkou remifentanilu a fyziologickým roztokem pro prepektrorální nervovou blokádu (HR NS), skupina s vysokou dávkou remifentanilu a ropivakainem pro prepektrorální nervovou blokádu (HR L) a skupina s vysokou dávkou remifentanilu a lipozomálním bupivakainem pro prepektrorální nervovou blokádu (HR B). Byly zaznamenány obecné informace o pacientech, doba anestezie, doba operace, dávka remifentanilu a dávky fyziologického roztoku, ropivakainu a lipozomálního bupivakainu pro prepektrorální nervovou blokádu. Neinvazivní krevní tlak (MAP) a srdeční frekvence (HR) byly měřeny před indukcí anestezie, před intubací, bezprostředně po intubaci, při kožním řezu, během uzavírání kůže a při extubaci. Také byla zaznamenána intraoperační spotřeba a dávky vazoaktivních léků. Pooperační NRS skóre bolesti bylo hodnoceno v 1h, 6h, 24h a 48h, spolu s množstvím záchranných analgetik použitých do 24h po operaci, počtem pacientů vyžadujících záchrannou analgezii a jakýmiikoli nežádoucími reakcemi, jako je pooperační nevolnost, zvracení, závratě, ospalost a respirační deprese. Před operací a 24h a 48h po operaci byly pacientům měřeny mechanické prahy bolesti v oblasti okolo chirurgického řezu a na předloktí pomocí taktilního měřicího setu (Von Frey filamenty). Skóre kvality pooperačního zotavení bylo zaznamenáno v den 1 a den 3, a skóre hodnocení přetrvávající pooperační bolesti bylo zaznamenáno 7 dní, 1 měsíc, 3 měsíce a 6 měsíců po operaci.

Výzkumné roztoky, včetně remifentanilu (40 µg/mL), 0,665% lipozomálního bupivakainu (20 mL) a 0,375% ropivakainu (20 mL), byly připraveny specializovanými anesteziology. Placebová skupina byla připravena pouze s fyziologickým roztokem a přípravný proces byl utajen před vyšetřovateli. Anestezie byla podávána dvěma určenými anesteziology podle stanoveného protokolu studie. Žádný pacient nedostal premedikaci. Po vstupu na operační sál byla každých 5 minut monitorována srdeční frekvence (HR), standardní elektrokardiogram (EKG), saturace kyslíkem (SpO2) a neinvazivní krevní tlak (MAP). Průměr tří po sobě jdoucích hodnot HR a MAP byl brán jako základní hodnota. Také byl proveden bispektrální index (BIS) a neuromuskulární monitorování pomocí 4-train-of-four (TOF) stimulů. Ve skupině s nízkou dávkou remifentanilu (LR) byl remifentanil infundován rychlostí 0,1 µg/(kg·min); ve skupině s vysokou dávkou remifentanilu (HR) byl remifentanil kontinuálně infundován rychlostí 0,3 µg/(kg·min). Během indukce anestezie pokračovala infuze remifentanilu až do dokončení uzavírání kůže. Celková anestezie byla indukována propofolem 2,0 mg/kg a rocuroniem 0,9 mg/kg. Když BIS < 60 a TOF počet byl 0, byla orálně zavedena zesílená endotracheální trubice pomocí přímého laryngoskopu nebo videolaryngoskopu, s použitím trubice velikosti 7,0 pro pacientky. Mechanická ventilace byla řízena, s čerstvým proudem směsi kyslík-vzduch (50% O2) při 2 L/min, dechový objem 6-8 mL/kg a dechová frekvence 10-12 dechů/min, udržováním end-tidálního CO2 na 35-40 mmHg. Anestezie byla udržována sevofluranem, aby BIS zůstal mezi 40-60. Rocuronium 0,2 mg/kg bylo podáváno přerušovaně, pokud TOF počet dosáhl 0,4. Když střední arteriální tlak < 60 mmHg, bylo intravenózně podáno 6 mg efedrinu. Pokud srdeční frekvence < 50 tepů/min, bylo intravenózně podáno 0,5 mg atropinu. Na konci uzavírání kůže bylo zastaveno podávání sevofluranu a infuze remifentanilu a intravenózně bylo podáno 50 mg flurbiprofen esteru pro analgezii. Jakmile se TOF poměr obnovil na více než 90%, bylo podáno 2 mg/kg sugammadexu sodného k reverzi zbytkové neuromuskulární blokády. Endotracheální trubice byla odstraněna, když pacient měl dostatečný spontánní dechový objem a byl dostatečně při vědomí, aby správně reagoval na slovní příkazy, a pacient byl převezen na PACU. Když Steward skóre dosáhlo 6, byl pacient převezen na oddělení.

Po indukci anestezie provedl stejný zkušený anesteziolog ultrazvukem vedenou blokádu předního svalu pilovitého na operační straně. Kůže byla rutinně dezinfikována a pokryta rouškami. Lineární ultrazvuková sonda 10-13 MHz byla použita k lokalizaci 5. žebra podél střední axilární linie k identifikaci povrchového širokého svalu zádového a hlubokého předního svalu pilovitého. Nervová blokační jehla 22G (80 mm) byla zavedena in-plane z anterolaterální do posteroinferiorní. Když špička jehly dosáhla povrchu předního svalu pilovitého, s jasnou vizualizací špičky na místě, bez aspirace tekutiny a bez vzduchu, byla nejprve podána testovací dávka 2 ml. Po pozorování hypoechogenní oblasti na ultrazvuku a znovu bez aspirace krve nebo vzduchu, bylo v ropivakainové skupině pomalu injikováno 20 ml 0,375% ropivakainu, v lipozomální bupivakainové skupině 20 ml 0,665% lipozomálního bupivakainu a v placebové skupině 20 ml fyziologického roztoku, s ultrazvukovou vizualizací šíření lokálního anestetika (nebo fyziologického roztoku) v reálném čase. Během celého postupu byly monitorovány vitální funkce pacienta. V případě toxicity lokálního anestetika byla okamžitě zahájena základní podpora života, rychle intravenózně podána 20% lipidová emulze a byly provedeny přípravy na prodloužené monitorování a pokročilou podporu života.

Taktilní měřicí sety (Von Frey filamenty) byly použity k hodnocení prahů mechanické citlivosti na bolest pacientů okolo chirurgického řezu a na předloktí v časových bodech před operací (T1), 24 hodin po operaci (T2) a 48 hodin po operaci (T3). Metoda měření mechanických prahů bolesti okolo řezu zahrnovala testování v bodech 2 cm od obou konců chirurgického řezu a 2 cm pod středem řezu, a byl brán průměr tří měření. Pro předloktí byla měření provedena v bodech 3, 6 a 9 cm od středu lokte, a opět byl vypočítán průměr tří bodů. Taktilní měřicí set se skládá z filamentů různé tloušťky, s váhou filamentu odpovídající různým úrovním intenzity mechanické stimulace. Konkrétní měřicí postup byl následující: pacient zavřel oči a vyšetřovatel aplikoval filamenty kolmo na kůži pacienta, dokud se filament neohnul, držel po dobu 1,5 sekundy; byly použity filamenty od 15 do 180 g, začínaje s 15 g filamentem a postupujíc vzestupně; pokud pacient nevykazoval reakci nebo hlásil pocit jako dotek, síla filamentu byla zvýšena; pokud pacient hlásil pocit brnění, síla filamentu byla snížena. Byla použita metoda nahoru-dolů k výpočtu mechanického prahu bolesti. Metoda nahoru-dolů je klasický přístup k měření mechanických prahů bolesti a odhaduje 50% mechanický práh bolesti, vypočítaný pomocí vzorce 50% práh (g) = Xf + kd, kde Xf představuje váhu odpovídající poslednímu stimulu filamentu, k je hodnota maximální věrohodnosti a d je logaritmická hodnota rozdílu mezi po sobě jdoucími intenzitami stimulu. Menší vypočítaná hodnota indikuje nižší práh bolesti.

Pacienti byli hodnoceni na přetrvávající bolest 7 dní, 1 měsíc, 3 měsíce a 6 měsíců po operaci. Hodnotící otázky zahrnovaly: (1) Zda existuje chronická bolest;(2) Typ bolesti: bodavá bolest, bolest podobná elektrickému šoku, otoková bolest, necitlivost kůže, atd.;(3) Místo bolesti: oblast prsu, ipsilaterální axila, ipsilaterální paže, jiné oblasti (jako bolest dolní části zad a bolest hlavy). Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí NRS od 0 do 10. Úrovně bolesti byly vypočítány samostatně v klidu (například intenzita bolesti při sezení nebo ležení) a během pohybu (například intenzita bolesti při pohybu ipsilaterální paže nebo chůzi);(4) Zda se bolest změnila po adjuvantní terapii: pooperační adjuvantní terapie zahrnuje radioterapii, chemoterapii, endokrinní terapii nebo HER2-cílenou terapii;(5) Zda byla bolest léčena: užívání analgetik, akupunktura, elektroterapie a nervové blokády;(6) Zda pacient měl předchozí operace a zda také měl dlouhodobé příznaky bolesti.

Statistické analýzy byly provedeny pomocí software SPSS 17.0. Shapiro-Wilk test byl použit k posouzení normality dat v každé skupině. Normálně rozdělená měřicí data byla vyjádřena jako průměr ± směrodatná odchylka a analyzována pomocí jednosměrné nebo opakovaných měření ANOVA, s Bonferroniho testem pro párová srovnání. Nenormálně rozdělená měřicí data byla vyjádřena jako medián (M) a interkvartilové rozpětí (IQR) a analyzována pomocí neparametrického Kruskal-Wallisova testu, s Mann-Whitneyho U testem pro párová srovnání. Kategorická data byla srovnána pomocí χ² testu nebo Fisherova exaktního testu. P < 0,05 bylo považováno za statisticky významné.