Влияние блокады в плоскости зубчатой мышцы липосомным бупивакаином на послеоперационную гипералгезию и хроническую послеоперационную боль у пациентов, перенесших радикальную мастэктомию

Это исследование является проспективным, рандомизированным, двойным слепым испытанием. Одобренное комитетом по этике больницы, пациенты подписали формы информированного согласия. Было отобрано в общей сложности 120 пациентов, запланированных на плановую радикальную мастэктомию под общей анестезией, с классификацией ASA I-IV, в возрасте 18-80 лет и ИМТ <30 кг/м². Они были случайным образом разделены на четыре группы с использованием метода рандомизации, сгенерированного компьютером: группа низкодозового ремифентанила с физиологическим раствором для препекторальной нервной блокады (LR NS), группа высокодозового ремифентанила с физиологическим раствором для препекторальной нервной блокады (HR NS), группа высокодозового ремифентанила с ропивакаином для препекторальной нервной блокады (HR L) и группа высокодозового ремифентанила с липосомальным бупивакаином для препекторальной нервной блокады (HR B). Была зафиксирована общая информация о пациентах, время анестезии, время операции, дозировка ремифентанила, а также дозы физиологического раствора, ропивакаина и липосомального бупивакаина для препекторальной нервной блокады. Неинвазивное артериальное давление (САД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) измерялись до индукции анестезии, до интубации, сразу после интубации, при разрезе кожи, во время закрытия кожи и при экстубации. Также регистрировалось использование и дозы вазоактивных препаратов во время операции. Послеоперационные баллы по шкале боли NRS оценивались через 1 час, 6 часов, 24 часа и 48 часов, а также количество использованных спасательных анальгетиков в течение 24 часов после операции, количество пациентов, нуждающихся в спасательной аналгезии, и любые побочные реакции, такие как послеоперационная тошнота, рвота, головокружение, сонливость и угнетение дыхания. До операции, а также через 24 и 48 часов после операции механические пороги боли вокруг области хирургического разреза и предплечья измерялись с помощью набора для тактильных измерений (волоски Фрея). Оценки качества послеоперационного восстановления регистрировались на 1-й и 3-й день, а оценки стойкой послеоперационной боли регистрировались через 7 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции.

Исследовательские растворы, включая ремифентанил (40 мкг/мл), 0,665% липосомальный бупивакаин (20 мл) и 0,375% ропивакаин (20 мл), были приготовлены специализированными анестезиологами. Группа плацебо была подготовлена только физиологическим раствором, и процесс подготовки был сохранен в тайне от исследователей. Анестезия проводилась двумя назначенными анестезиологами в соответствии с установленным протоколом испытания. Никакой премедикации не проводилось ни одному пациенту. При входе в операционную частоту сердечных сокращений (ЧСС), стандартную электрокардиограмму (ЭКГ), насыщение кислородом (SpO2) и неинвазивное артериальное давление (САД) контролировали каждые 5 минут. Среднее значение трех последовательных показателей ЧСС и САД принималось за базовое. Также проводились мониторинг биспектрального индекса (BIS) и нейромышечный мониторинг с 4-кратным раздражением (TOF). В группе низкодозового ремифентанила (LR) ремифентанил вводился инфузией 0,1 мкг/(кг·мин); в группе высокодозового ремифентанила (HR) ремифентанил непрерывно вводился инфузией 0,3 мкг/(кг·мин). Во время индукции анестезии инфузия ремифентанила продолжалась до завершения закрытия кожи. Общая анестезия индуцировалась пропофолом 2,0 мг/кг и рокуронием 0,9 мг/кг. Когда BIS < 60 и счет TOF был 0, усиленная эндотрахеальная трубка вводилась орально с использованием либо прямой ларингоскопии, либо видео-ларингоскопии, с использованием трубки размера 7,0 для пациентов женского пола. Механическая вентиляция контролировалась, с потоком свежей газовой смеси кислорода и воздуха (50% O2) 2 л/мин, дыхательным объемом 6-8 мл/кг и частотой дыхания 10-12 вдохов/мин, поддерживая конечный уровень CO2 на уровне 35-40 мм рт.ст. Анестезия поддерживалась севофлураном для поддержания BIS между 40-60. Рокуроний 0,2 мг/кг вводился периодически, если счет TOF достигал 0,4. Когда среднее артериальное давление < 60 мм рт.ст., внутривенно вводилось 6 мг эфедрина. Если частота сердечных сокращений < 50 уд/мин, внутривенно вводилось 0,5 мг атропина. В конце закрытия кожи инфузия севофлурана и ремифентанила прекращалась, и внутривенно вводилось 50 мг флурбипрофена эфира для аналгезии. Как только соотношение TOF восстановилось до более чем 90%, вводилось 2 мг/кг сугаммадекса натрия для устранения остаточного нейромышечного блока. Эндотрахеальная трубка удалялась, когда у пациента был достаточный спонтанный дыхательный объем и он был достаточно бодр, чтобы правильно реагировать на вербальные команды, и пациент переводился в PACU. Когда оценка по шкале Стьюарда достигала 6, пациент переводился в палату.

После индукции анестезии тот же опытный анестезиолог выполнил ультразвуковую блокаду передней зубчатой мышцы на хирургической стороне. Кожа была регулярно дезинфицирована и покрыта. Линейный ультразвуковой датчик 10-13 МГц использовался для локализации 5-го ребра по средней подмышечной линии для идентификации поверхностной широчайшей мышцы спины и глубокой передней зубчатой мышцы. Игла для нервной блокады 22G (80 мм) вводилась в плоскости от передне-бокового к задне-нижнему. Когда кончик иглы достигал поверхности передней зубчатой мышцы, с четкой визуализацией кончика на месте, без аспирации жидкости и воздуха, сначала вводилась тестовая доза 2 мл. После наблюдения гипоэхогенной области на ультразвуке и повторного отсутствия аспирации крови или воздуха, 20 мл 0,375% ропивакаина медленно вводились в группе ропивакаина, 20 мл 0,665% липосомального бупивакаина в группе липосомального бупивакаина и 20 мл физиологического раствора в группе плацебо, с реальной ультразвуковой визуализацией распространения местного анестетика (или физиологического раствора). На протяжении всей процедуры контролировались жизненные показатели пациента. В случае токсичности местного анестетика немедленно инициировалась базовая поддержка жизни, быстро внутривенно вводилась 20% липидная эмульсия и готовились к длительному мониторингу и расширенной поддержке жизни.

Наборы для тактильных измерений (волоски Фрея) использовались для оценки порогов механической чувствительности к боли у пациентов вокруг хирургического разреза и на предплечье в предоперационный момент (T1), через 24 часа после операции (T2) и через 48 часов после операции (T3). Метод измерения механических порогов боли вокруг разреза включал тестирование в точках на расстоянии 2 см от обоих концов хирургического разреза и 2 см ниже центра разреза, и бралось среднее значение трех измерений. Для предплечья измерения проводились в точках на расстоянии 3, 6 и 9 см от середины локтя, и снова рассчитывалось среднее значение трех точек. Набор для тактильных измерений состоит из волосков различной толщины, с весом волоска, соответствующим различным уровням интенсивности механической стимуляции. Конкретная процедура измерения была следующей: пациент закрывал глаза, и исследователь прикладывал волоски вертикально к коже пациента до тех пор, пока волосок не согнулся, удерживая в течение 1,5 секунд; использовались волоски весом от 15 до 180 г, начиная с волоска 15 г и прогрессируя в порядке возрастания; если пациент не показывал реакции или сообщал об ощущении как о прикосновении, сила волоска увеличивалась; если пациент сообщал о покалывании, сила волоска уменьшалась. Метод «вверх-вниз» использовался для расчета механического порога боли. Метод «вверх-вниз» является классическим подходом для измерения механических порогов боли и оценивает 50% механический порог боли, рассчитываемый по формуле 50% порог (г) = Xf + kd, где Xf представляет вес, соответствующий последнему стимулу волоска, k - значение максимального правдоподобия, а d - логарифмическое значение разницы между последовательными интенсивностями стимулов. Меньшее расчетное значение указывает на более низкий порог боли.

Пациенты оценивались на наличие стойкой боли через 7 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. Оценочные вопросы включали: (1) Существует ли хроническая боль; (2) Тип боли: колющая боль, боль, похожая на удар током, распирающая боль, онемение кожи и т.д.; (3) Локализация боли: область груди, ипсилатеральная подмышечная впадина, ипсилатеральное плечо, другие области (например, боль в пояснице и головная боль). Интенсивность боли оценивалась с использованием NRS от 0 до 10. Уровни боли рассчитывались отдельно в покое (например, интенсивность боли при сидении или лежании) и во время движения (например, интенсивность боли при движении ипсилатерального плеча или ходьбе); (4) Изменилась ли боль после адъювантной терапии: послеоперационная адъювантная терапия включает лучевую терапию, химиотерапию, эндокринную терапию или HER2-таргетную терапию; (5) Лечилась ли боль: прием анальгетиков, иглоукалывание, электротерапия и нервные блокады; (6) Были ли у пациента предыдущие операции и были ли у него также долгосрочные симптомы боли.

Статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения SPSS 17.0. Тест Шапиро-Уилка использовался для оценки нормальности данных в каждой группе. Нормально распределенные данные измерений выражались как среднее ± стандартное отклонение и анализировались с использованием однофакторного или повторных измерений ANOVA, с тестом Бонферрони для попарных сравнений. Ненормально распределенные данные измерений выражались как медиана (M) и межквартильный размах (IQR) и анализировались с использованием непараметрического теста Крускала-Уоллиса, с тестом Манна-Уитни U для попарных сравнений. Категориальные данные сравнивались с использованием теста χ2 или точного теста Фишера. P < 0,05 считалось статистически значимым.