Effekten af Liposom Bupivacain Serratus Plan Blok på Postoperativ Hyperalgesi og Kronisk Postkirurgisk Smerte hos Patienter, der Undergår Radikal Mastektomi

Denne undersøgelse er et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt forsøg. Godkendt af hospitalets etiske komité, underskrev patienterne informeret samtykkeformularer. I alt 120 patienter planlagt til elektiv radikal mastektomi under generel anæstesi blev udvalgt, med ASA-klassifikationer I-IV, i alderen 18-80 år og BMI <30 kg/m². De blev tilfældigt fordelt i fire grupper ved hjælp af en computer-genereret randomiseringsmetode: lavdosis remifentanil med salin pre-pectoral nerve blok-gruppe (LR NS), højdosis remifentanil med salin pre-pectoral nerve blok-gruppe (HR NS), højdosis remifentanil med ropivacain pre-pectoral nerve blok-gruppe (HR L) og højdosis remifentanil med liposomal bupivacain pre-pectoral nerve blok-gruppe (HR B). Patientens generelle information, anæstesitid, operationstid, remifentanil-dosis og doserne af salin, ropivacain og liposomal bupivacain til pre-pectoral nerve blok blev registreret. Ikke-invasivt blodtryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) blev målt før anæstesiinduktion, før intubation, umiddelbart efter intubation, ved hudincision, under hudlukning og ved ekstubation. Intraoperativ brug af vasoaktive lægemidler og doser blev også registreret. Postoperative NRS-smerte-scorer blev vurderet efter 1 time, 6 timer, 24 timer og 48 timer, sammen med mængden af redningsanalgetika brugt inden for 24 timer efter operationen, antallet af patienter, der krævede redningssmertebehandling, og eventuelle bivirkninger som postoperative kvalme, opkastning, svimmelhed, døsighed og respirationsdepression. Preoperativt og 24 timer og 48 timer postoperativt blev patienternes mekaniske smertegærder omkring operationsområdet og underarmen målt ved hjælp af et taktil målesæt (Von Frey-filamenter). Postoperative genopretningskvalitetsscorer blev registreret på dag 1 og dag 3, og vedvarende postoperative smertevurderingsscorer blev registreret 7 dage, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder efter operationen.

Forskningsløsningerne, inklusive remifentanil (40 μg/mL), 0,665% bupivacain-liposom (20 mL) og 0,375% ropivacain (20 mL), blev fremstillet af specialiserede anæstesiologer. Placebogruppen blev fremstillet med kun normal salin, og fremstillingsprocessen blev holdt fortrolig for forskerne. Anæstesi blev administreret af to udpegede anæstesiologer i henhold til det etablerede forsøgsprotokol. Ingen patient fik præmedicinering. Ved indtræden i operationsstuen blev hjertefrekvens (HR), standard elektrokardiogram (EKG), iltmætning (SpO2) og ikke-invasivt blodtryk (MAP) overvåget hvert 5. minut. Gennemsnittet af tre på hinanden følgende HR- og MAP-værdier blev taget som baseline. Bispektral indeks (BIS) og neuromuskulær overvågning med 4-tog-af-fire (TOF) stimuli blev også udført. I lavdosis remifentanil-gruppen (LR) blev remifentanil infunderet med 0,1 μg/(kg·min); i højdosis remifentanil-gruppen (HR) blev remifentanil kontinuerligt infunderet med 0,3 μg/(kg·min). Under anæstesiinduktion fortsatte remifentanil-infusionen indtil hudlukningen var afsluttet. Generel anæstesi blev induceret med propofol 2,0 mg/kg og rocuronium 0,9 mg/kg. Når BIS < 60 og TOF-tælling var 0, blev en forstærket endotracheal tube indsat oral ved hjælp af enten en direkte laryngoskop eller en videolaryngoskop, med en størrelse 7,0 tube til kvindelige patienter. Mekanisk ventilation blev kontrolleret, med friskgasstrøm af oxygen-luft-blanding (50% O2) på 2 L/min, tidalvolumen 6-8 mL/kg og respirationsfrekvens på 10-12 åndedrag/min, med opretholdelse af end-tidal CO2 på 35-40 mmHg. Anæstesi blev opretholdt med sevofluran for at holde BIS mellem 40-60. Rocuronium 0,2 mg/kg blev administreret intermitterende, hvis TOF-tællingen nåede 0,4. Når middelarterietryk < 60 mmHg, blev 6 mg efedrin givet intravenøst. Hvis hjertefrekvens < 50 slag/min, blev 0,5 mg atropin givet intravenøst. Ved afslutningen af hudlukningen blev sevofluran og remifentanil-infusion stoppet, og 50 mg flurbiprofen-ester blev administreret intravenøst til smertebehandling. Når TOF-forholdet genoprettedes til mere end 90%, blev 2 mg/kg sugammadex-natrium givet for at vende resterende neuromuskulær blokering. Endotracheal tuben blev fjernet, når patienten havde tilstrækkeligt spontant tidalvolumen og var vågen nok til at reagere korrekt på verbale kommandoer, og patienten blev overført til PACU. Når Steward-scoren nåede 6, blev patienten overført til afdelingen.

Efter anæstesiinduktion udførte den samme erfarne anæstesiolog en ultralydsvejledt serratus anterior plan blok på operationssiden. Huden blev rutinemæssigt desinficeret og dækket. En lineær 10-13 MHz ultralydssonde blev brugt til at lokalisere den 5. ribben langs midt-aksillær linje for at identificere den overfladiske latissimus dorsi og den dybe serratus anterior muskler. En 22G (80 mm) nervebloknål blev indsat in-plane fra anterolateral til posteroinferior. Når nålespidsen nåede overfladen af serratus anterior musklen, med klar visualisering af spidsen på plads, ingen aspiration af væske og ingen luft, blev en testdosis på 2 ml først administreret. Efter at et hypoekoiskt område blev observeret på ultralyden, og ingen blod eller luft blev aspireret igen, blev 20 ml af 0,375% ropivacain langsomt injiceret i ropivacain-gruppen, 20 ml af 0,665% liposomal bupivacain i liposomal bupivacain-gruppen og 20 ml salin i placebogruppen, med realtids ultralydsvisualisering af spredningen af det lokale anæstetikum (eller salin). Gennem hele proceduren blev patientens vitale tegn overvåget. I tilfælde af lokal anæstetikum-toksicitet blev grundlæggende livsstøtte straks påbegyndt, 20% lipidemulsion blev hurtigt administreret intravenøst, og forberedelser blev truffet til forlænget overvågning og avanceret livsstøtte.

Taktile målesæt (Von Frey-filamenter) blev brugt til at vurdere patienternes mekaniske smertefølsomhedsgærder omkring operationsincisionen og på underarmen ved preoperativ (T1), 24 timer postoperativ (T2) og 48 timer postoperativ (T3) tidspunkter. Metoden til måling af mekaniske smertegærder omkring incisionen involverede test på punkter 2 cm fra begge ender af operationsincisionen og 2 cm under midten af incisionen, og gennemsnittet af de tre målinger blev taget. For underarmen blev målinger taget på punkter 3, 6 og 9 cm fra midtpunktet af albuen, og igen blev gennemsnittet af de tre punkter beregnet. Det taktile målesæt består af filamenter af varierende tykkelse, med filamentvægt svarende til forskellige niveauer af mekanisk stimulationsintensitet. Den specifikke måleprocedure var som følger: patienten lukkede øjnene, og undersøgeren anvendte filamenterne lodret på patientens hud, indtil filamentet bøjede, holdt i 1,5 sekunder; filamenter fra 15 til 180 g blev brugt, startende med 15 g filament og fortsættende i stigende rækkefølge; hvis patienten ikke viste respons eller rapporterede fornemmelsen som berøring, blev filamentstyrken øget; hvis patienten rapporterede en prikkende fornemmelse, blev filamentstyrken reduceret. Up-down-metoden blev brugt til at beregne den mekaniske smertegærde. Up-down-metoden er en klassisk tilgang til at måle mekaniske smertegærder og estimerer 50% mekanisk smertegærde, beregnet ved formlen 50% gærde (g) = Xf + kd, hvor Xf repræsenterer vægten svarende til den sidste filamentstimulus, k er maksimal likelihood-estimeringsværdien, og d er log-værdien af forskellen mellem på hinanden følgende stimulusintensiteter. En mindre beregnet værdi indikerer en lavere smertegærde.

Patienter blev vurderet for vedvarende smerter 7 dage, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder postoperativt. Evaluationsspørgsmålene inkluderede: (1) Om kroniske smerter eksisterer;(2) Smerte type: stikkende smerter, elektrisk stød-lignende smerter, hævelsesmerter, følelsesløshed i huden, etc.;(3) Smerteplacering: brystområdet, ipsilateral aksilla, ipsilateral overarm, andre områder (såsom lændesmerter og hovedpine). Smerteintensitet blev vurderet ved hjælp af NRS fra 0 til 10. Smerte-niveauer blev beregnet separat i hvile (for eksempel smerteintensitet ved at sidde eller ligge) og under bevægelse (for eksempel smerteintensitet ved bevægelse af den ipsilaterale overarm eller gang);(4) Om smerter ændrede sig efter adjuvant terapi: postoperativ adjuvant terapi inkluderer stråleterapi, kemoterapi, endokrin terapi eller HER2-målrettet terapi;(5) Om smerter blev behandlet: indtagelse af analgetika, akupunktur, elektroterapi og nerveblokke;(6) Om patienten havde tidligere operationer og om de også havde langsigtede smerte-symptomer.

Statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS 17.0 software. Shapiro-Wilk-testen blev brugt til at vurdere normaliteten af data i hver gruppe. Normalfordelte måledata blev udtrykt som gennemsnit ± standardafvigelse og analyseret ved hjælp af envejs eller gentagne målinger ANOVA, med Bonferroni-test til parvise sammenligninger. Ikke-normalfordelte måledata blev udtrykt som median (M) og interkvartilområde (IQR) og analyseret ved hjælp af den ikke-parametriske Kruskal-Wallis test, med Mann-Whitney U-test til parvise sammenligninger. Kategoriske data blev sammenlignet ved hjælp af χ²-testen eller Fishers eksakte test. P < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.